Serebral Herniasyon: Görüntülemenin Temelleri

Serebral herniasyon tipleri, kitle etkisinin yönü, yer değiştiren yapılar, vasküler komplikasyonlar ve acil BT/MRG bulgularına odaklanan pratik bir nöroradyoloji özeti.

Tanım ve Patofizyoloji

• Serebral herniasyon, beyin dokusunun anatomik kompartımanlar arasında yer değiştirmesidir.
• Tümör, ödem veya kanamaya bağlı intrakraniyal basınç artışı klasik herniasyona yol açabilir.
• BOS kaybı ve intrakraniyal basınç düşüklüğü paradoksal herniasyona neden olabilir.
• Monro-Kellie doktrinine göre beyin dokusu, BOS ve intrakraniyal kan hacimlerinin toplamı sabit kafatası hacmi içinde dengededir.

Sınıflandırma

İntrakraniyal Herniasyonlar

• Subfalsin
• Aşağı transtentoryal: lateral/unkal veya santral
• Yukarı transtentoryal
• Tonsiller

Ekstrakraniyal Herniasyon

• Kraniyektomi veya kafatası defekti üzerinden beyin dokusunun dışarı doğru yer değiştirmesi

Altı Basamaklı Radyolojik Yaklaşım

1. Klinik bağlamı değerlendirin.
2. Normal anatomik işaretleri belirleyin.
3. Kitle etkisinin yönünü tanımlayın.
4. Yer değiştiren yapıları saptayın.
5. Dolaylı bulguları arayın.
6. Vasküler, ventriküler ve beyin sapı komplikasyonlarını değerlendirin.

Subfalsin Herniasyon

En sık herniasyon tipidir.

• Singulat girus falksın altından karşı tarafa yer değiştirir.
• Septum pellusidum düzeyindeki orta hat kayması ölçülür.
• Anterior serebral arter basısı alt ekstremite ağırlıklı güçsüzlüğe veya infarkta yol açabilir.
• Karşı lateral ventrikülde obstrüktif dilatasyon gelişebilir.
• Orta hat kaymasının büyüklüğü önemlidir ancak prognoz yalnızca tek bir milimetre eşiğine göre belirlenmemelidir.

Aşağı Transtentoryal Herniasyon

Lateral veya Unkal Herniasyon

• Unkus tentoryal çentikten aşağı doğru yer değiştirir.
• Üçüncü kraniyal sinir basısı ipsilateral fikse ve dilate pupile yol açabilir.
• Posterior serebral arter basısı oksipital infarkt oluşturabilir.
• Akuadukt basısı hidrosefaliye neden olabilir.
• Karşı serebral pedinkülün tentoryal kenara sıkışması Kernohan çentiği oluşturabilir ve kitleyle aynı tarafta güçsüzlüğe yol açabilir.

Posterior Transtentoryal Bileşen

• Parahipokampal girus aşağı doğru yer değiştirir.
• Tektal bası Parinaud sendromuna yol açabilir.

Santral Herniasyon

• Diensefalon, mezensefalon ve pons aşağı doğru yer değiştirir.
• Bazal sisternlerin silinmesi temel erken bulgudur.
• İlerleyen süreç koma ve ölüme yol açabilir.

Yukarı Transtentoryal Herniasyon

• Serebellum tentoryal insisuradan yukarı doğru yer değiştirir.
• Beyin sapı anteriora itilir.
• Mezensefalonda “topaç” görünümü oluşabilir.
• Posterior serebral ve superior serebellar arter infarktları gelişebilir.
• Akuadukt basısına bağlı hidrosefali görülebilir.

Tonsiller Herniasyon

• Serebellar tonsiller foramen magnumdan aşağı iner.
• Beyin sapı basısı solunum arrestine yol açabilir.
• McRae hattına göre tonsil konumu ölçülebilir; akut herniasyonun değerlendirmesi klinik ve diğer kitle etkisi bulgularıyla birlikte yapılmalıdır.
• Dördüncü ventrikül basısı hidrosefaliye neden olabilir.
• PICA basısı veya infarktı gelişebilir.

Ekstrakraniyal Herniasyon

• Beyin dokusu kafatası defektinden dışarı taşar.
• “Mantar şapkası” görünümü oluşabilir.
• Defekt kenarında venöz basıya bağlı venöz infarkt riski vardır.

Paradoksal Herniasyon

• İntrakraniyal basıncın atmosfer basıncının altına düşmesiyle gelişir.
• Beyin dokusu kraniyektomi tarafının aksine doğru yer değiştirir.
• Acil bir durumdur ve klasik intrakraniyal hipertansiyon tedavilerinden farklı yönetim gerektirebilir.

Önemli Komplikasyonlar

• Anterior, posterior veya posterior inferior serebellar arter basısına bağlı infarktlar
• Özellikle üçüncü kraniyal sinir basısı
• Hidrosefali
• Duret kanamaları; ağır ve terminal beyin sapı hasarının işareti olabilir.

Görüntüleme İpuçları

• Acil serviste ilk yöntem kontrastsız BT’dir.
• MRG posterior fossa ve yumuşak doku ayrıntısını daha iyi gösterir ancak acil stabilizasyonu geciktirmemelidir.
• Bazal sisternler kritik anatomik işaretlerdir.
• Sisternal silinme erken uyarı bulgusudur.
• Bir hastada birden fazla herniasyon tipi birlikte bulunabilir.
• Hızlı tanı ve kritik bulguların derhal iletilmesi hayat kurtarıcıdır.

Orta hat kayması ve bazal sisternlerin raporlanması

Orta hat kaymasını, ölçüm düzeyini belirterek septum pellusidum düzeyinde ideal orta hattan sapma olarak milimetre cinsinden kaydedin. Ölçüm tek başına klinik şiddeti belirlemez. Falx altından singulat girus geçişi, lateral ventrikül basısı, karşı tarafta ventrikül genişlemesi ve sulkal silinme aynı değerlendirmeye eklenmelidir.

Bazal sisternleri suprasellar, ambient ve kuadrigeminal sistern düzeylerinde ayrı gözden geçirin. "Sisternalar silik" gibi genel bir cümle yerine hangi sisternin basıldığını ve beyin sapında deformasyon olup olmadığını yazın. Örnek sonuç: Sağ hemisferik kitle etkisine bağlı 8 mm sola orta hat kayması, sağ lateral ventrikülde bası ve subfalsin herniasyon vardır. Sağ ambient sistern silinmiş, mezensefalon sola itilmiştir; bulgular eşlik eden sağ unkal herniasyonu destekler.