Büyük Damar Vasküliti: Multimodalite Görüntülemenin Temelleri

Dev hücreli arterit ve Takayasu arteritinde ultrasonografi, BT anjiyografi, MRG, damar duvarı görüntüleme ve FDG-PET bulgularına odaklanan pratik bir kardiyovasküler görüntüleme özeti.

Genel Bakış

• Görüntüleme tanının temel taşlarından biridir ve uygun klinik bağlamda biyopsinin yerini alabilir.
• Ultrasonografi, BT/MR anjiyografi ve PET’i birleştiren multimodalite yaklaşımı önemlidir.
• İnflamasyon ile stenoz aynı şey değildir; işlevsel değişiklikler anatomik daralmadan önce gelişebilir.
• Laboratuvar ve klinik bulgular özgül olmadığından görüntüleme karar vermede merkezi rol oynar.

Temel Hastalıklar

Dev Hücreli Arterit

• Genellikle 50 yaşından sonra görülür ve kadınlarda daha sıktır.
• Kraniyal ve ekstrakraniyal damarları tutabilir.
• Görme kaybı ve inme başlıca ciddi komplikasyonlardır.

Takayasu Arteriti

• Genellikle 40 yaşından önce başlar ve kadınlarda belirgin olarak daha sıktır.
• Aort ve ana dallarını etkiler.
• Stenoz, oklüzyon, anevrizma ve sessiz koroner arter hastalığı gelişebilir.

Kılavuz Yaklaşımlarına Dair İpuçları

• Bazı Avrupa kılavuzları dev hücreli arteritte ultrasonografiyi, Takayasu arteritinde MRG/MR anjiyografiyi ilk basamakta önerir ve uygun koşullarda görüntülemenin biyopsinin yerini alabileceğini belirtir.
• Bazı Kuzey Amerika yaklaşımlarında temporal arter biyopsisi, operatöre bağlı ultrasonografi nedeniyle hâlâ önceliklendirilebilir.
• Kateter anjiyografi artık tanısal ilk seçenek değildir; daha çok girişimsel amaçla kullanılır.

Ultrasonografi

• Halo bulgusu: Dev hücreli arteritte damar duvarı ödemine bağlı hipoekoik çevresel kalınlaşma
• Kompresyon bulgusu: Prob basısıyla lümen kapanırken kalınlaşmış damar duvarının görünmeye devam etmesi
• Makarnayı andıran bulgu: Kronik Takayasu arteritinde düzgün, hiperekoik ve çevresel duvar kalınlaşması
• Dev hücreli arterit şüphesinde aksiller arterler de taranmalıdır.
• İntima-media kalınlığı eşikleri arter ve tekniğe göre değişir; temporal, vertebral, karotis, subklavyen ve aksiller arterlerde kurumun doğruladığı referans değerler kullanılmalıdır.

BT Anjiyografi

• Yaklaşık 2–3 mm kalınlıkta düzgün, konsantrik duvar kalınlaşması görülebilir.
• Venöz fazda mural kontrastlanma aktif inflamasyonu destekleyebilir.
• Takayasu arteritinde adventisya ve media inflamasyonunu yansıtan “çift halka” görünümü tanımlanmıştır.
• Ateroskleroz daha çok eksantrik ve düzensiz plaklara yol açar.
• Genç Takayasu hastalarında tekrarlayan BT’nin radyasyon yükü dikkate alınmalıdır.

MRG, MR Anjiyografi ve Damar Duvarı Görüntüleme

• Takayasu arteritinde ilk basamak yöntemlerden biridir.
• Kontrast sonrası siyah kan T1 ağırlıklı damar duvarı görüntüleme temel sekanslardandır.
• Vaskülitte düzgün, konsantrik kontrastlanma; aterosklerozda lipid çekirdeği bulunan eksantrik plak daha olasıdır.
• Kraniyal dev hücreli arteritte difüzyon ağırlıklı görüntülemede “scalp dot” bulgusu ve oftalmik arter tutulumu görülebilir.
• Damar duvarı kontrastlanması her zaman aktif hastalık anlamına gelmez; fibrozis de kontrastlanabilir.

Difüzyon Ağırlıklı Görüntüleme

• Kontrast madde gerektirmeyen potansiyel inflamasyon belirtecidir.
• Kraniyal dev hücreli arteritte “scalp dot” bulgusu tanımlanmıştır.
• Erken çalışmalar tanısal performansın PET ve kontrastlı MRG’ye yaklaşabileceğini düşündürse de yöntem henüz standart değildir.

FDG-PET/BT

• Anatomik duvar kalınlaşmasından önce vasküler inflamasyonu gösterebilir.
• Nedeni bilinmeyen ateşte veya ultrasonografi ve MRG negatif olduğu hâlde klinik şüphe yüksekse yararlıdır.
• Damar tutulumunun karaciğer aktivitesine göre görsel derecelendirilmesinde düşük dereceler negatif, karaciğere eşit tutulum şüpheli ve karaciğerden yüksek tutulum pozitif kabul edilebilir.
• PETVAS skoru global inflamatuvar yükü ifade eder; tek ve doğrulanmış bir kesim değeri yoktur.
• Ateroskleroz yamalı tutulum oluşturabilir. Yakın zamanda yapılan biyopsi asimetrik FDG aktivitesine yol açabilir.

Tedavi Yanıtının Değerlendirilmesi

• Görüntüleme bulguları klinik remisyonun gerisinden gelebilir.
• Kalıcı duvar kalınlaşması aktif hastalıkla eş anlamlı değildir.
• Süren FDG tutulumu subklinik inflamasyon veya vasküler onarımı yansıtabilir.
• Tosilizumab CRP’yi baskılayabildiğinden hastalık aktivitesinin değerlendirilmesinde görüntüleme daha önemli hâle gelir.

Ayırıcı Tanı İpuçları

• PET’te dev hücreli arterit ve polimiyalji romatika birlikteliği güçlü bir tanısal ipucudur.
• Takayasu arteriti tipik olarak temporal arterleri korur.
• Behçet hastalığında konsantrik duvar kalınlaşmasından çok anevrizma ve tromboz öne çıkar.
• IgG4 ilişkili hastalıkta aort çevresinde yumuşak doku manşeti şeklinde periaortit görülebilir.

Temel Mesajlar

• Dev hücreli arteritte ultrasonografi, Takayasu arteritinde MRG öne çıkar.
• Anatomik ve işlevsel görüntülemeyi birlikte kullanın.
• Stenoz olmadan FDG tutulumu ve aktif inflamasyon bulunabilir.
• Kontrastlanmayı otomatik olarak aktif hastalıkla eşitlemeyin.
• Görüntüleme tanı, evreleme ve komplikasyon saptamasına yön verir.