Çocuklarda Endobronşiyal Lezyonlar

Çocuklarda yabancı cisim aspirasyonu, mukus tıkacı, benign ve malign endobronşiyal tümörler, papillomatozis ve tanısal görüntüleme algoritmasına odaklanan pratik bir toraks radyolojisi özeti.

Neden Önemlidir?

• Endobronşiyal lezyonlar nadirdir ancak astım veya pnömoni olarak yanlış tanı alabilir.
• Kalıcı hışıltı, tekrarlayan pnömoni, hemoptizi ve unilateral hiperinflasyon önemli ipuçlarıdır.
• İlk inceleme akciğer grafisidir ancak duyarlılığı sınırlıdır.
• BT; lezyonun yaygınlığını, obstrüksiyonu ve komplikasyonları değerlendirir.
• Bronkoskopi doğrudan görüntüleme ve biyopsi sağladığı için tanısal altın standarttır.

Fokal Nonneoplastik Lezyonlar

Yabancı Cisim Aspirasyonu

• Olguların büyük bölümü üç yaşın altındadır.
• Sağ bronşiyal ağaç daha sık etkilenir.

Görüntüleme

• Akciğer grafisinde unilateral hiperinflasyon, atelektazi veya mediastinal kayma görülebilir.
• Grafi olguların yaklaşık %20’sinde normal olabilir.
• Ekspiratuvar veya dekübit grafiler hava hapsini gösterebilir.
• BT radyolüsent yabancı cismi, postobstrüktif pnömoniyi ve bronşektaziyi saptayabilir.

Temel İpucu

• Ani başlangıç ve asimetrik bulgular yabancı cisim aspirasyonunu düşündürür.
• Dört yaşından küçük ve hışıltısı bulunan her çocukta olasılık akılda tutulmalıdır.

Tedavi

• Fleksibl bronkoskopi tanı ve periferik yabancı cisimler için kullanılabilir.
• Büyük veya santral yabancı cisimlerde rijit bronkoskopi tercih edilir.

Mukus Tıkacı ve Plastik Bronşit

• Astım, kistik fibrozis, alerjik bronkopulmoner aspergillozis ve Fontan operasyonu sonrası plastik bronşitle ilişkili olabilir.

Görüntüleme

• “Eldiven parmağı” bulgusu
• Bronş ağacını izleyen dallanan tübüler yumuşak doku dansitesi
• Lobar kollaps veya hiperinflasyon
• Alerjik bronkopulmoner aspergilloziste hiperdens mukus

Plastik bronşitte hava yolu kalıpları oluşur. Fontan sonrası olgularda MR lenfanjiyografi düşünülebilir.

Temel İpucu

• Tübüler, ekspansil olmayan ve bronş ağacını izleyen içerik mukus tıkacını destekler.
• Bronkoskopi sonrasında gerilemesi tanıyı doğrular.

Bronkolit

• Çocuklarda çok nadirdir.
• Tüberküloz veya histoplazmoz gibi granülomatöz enfeksiyonlar sonrasında gelişebilir.
• BT’de lümen içinde yüksek atenüasyonlu kalsifiye odak ve bazen bronşektazi görülür.

Fokal Benign Neoplastik Lezyonlar

İnflamatuvar Miyofibroblastik Tümör

• Orta derecede malign potansiyeli vardır.
• ALK veya ROS1 yeniden düzenlenmeleri bulunabilir.
• BT’de kontrastlanan endobronşiyal kitle ve bazen kalsifikasyon izlenir.
• Obstrüksiyon ve atelektaziye yol açabilir.
• MRG’de T2 hiperintens ve heterojen kontrastlanan olabilir.
• Karsinoid veya mukoepidermoid karsinomu taklit edebilir; biyopsi gereklidir.

Piyojenik Granülom

• Hipervaskülerdir ve hemoptiziyle ortaya çıkabilir.
• BT’de iyi sınırlı, güçlü kontrastlanan intraluminal nodül izlenir.
• Bronkoskopik rezeksiyon küratif olabilir.

Fokal Malign Lezyonlar

Karsinoid Tümör

• Büyük çocuklarda en sık primer akciğer tümörlerinden biridir.
• Tipik karsinoid, atipik tipe göre daha sıktır.
• Genellikle santral bronşta iyi sınırlı ve belirgin homojen kontrastlanan kitle şeklindedir.
• Eksantrik kalsifikasyon görülebilir.
• Küçük intraluminal bileşene rağmen büyük ekstraluminal kısım “buzdağının ucu” görünümü oluşturabilir.

Fonksiyonel Görüntüleme

• 68Ga-DOTATATE PET’te güçlü tutulum gösterir.
• FDG tutulumu değişkendir.
• Metastaz tipik karsinoidde nadir, atipik karsinoidde daha sıktır.

Mukoepidermoid Karsinom

• Pediatrik akciğerin en sık tükürük bezi tipi tümörlerinden biridir.
• Çoğu düşük derecelidir.
• Lobar bronş yerleşimi, düzgün oval kitle ve noktasal kalsifikasyon görülebilir.
• Postobstrüktif pnömoniye yol açar ve FDG avid olabilir.

Adenoid Kistik Karsinom

• Trakea ve ana bronşlarda santral yerleşir.
• Tanı sırasında daha büyük olabilir.
• Hafif kontrastlanır; ekstraluminal uzanım ve çevresel duvar kalınlaşması görülebilir.
• Mukoepidermoid karsinomdan daha santral ve infiltratif olma eğilimindedir.

Diffüz veya Multifokal İnflamatuvar Hastalık

Mycobacterium Avium-Intracellulare

• Çocuklarda endobronşiyal hastalık nadirdir.
• Lenf düğümünün hava yoluna erozyonuyla gelişebilir.
• BT’de hiler lenfadenopati, endobronşiyal yumuşak doku kitlesi, hava hapsi ve lobar kollaps görülebilir.
• Mikrobiyolojik testlerle doğrulanmalıdır.

Diffüz Neoplastik Hastalık

Rekürren Respiratuvar Papillomatozis

• HPV 6 ve 11 ile ilişkilidir ve perinatal bulaş olabilir.
• Juvenil form daha agresif seyreder.
• BT’de çok sayıda ekzofitik nodül, diffüz nodüler hava yolu kalınlaşması ve distal hava yolu yayılımı görülebilir.
• Bronkoskopide siğil benzeri polipoid lezyonlar izlenir ve tanı bronkoskopiyle konur.

Görüntüleme Algoritması

Kalıcı unilateral bulgularda:

1. Akciğer grafisi
2. Ekspiratuvar veya dekübit grafiler
3. Düşük doz protokollü BT
4. Kesin tanı ve tedavi için bronkoskopi

Tümör İçin Alarm Bulguları

• Aspirasyon öyküsünün olmaması
• Kalıcı lobar konsolidasyon
• Hemoptizi
• Kontrastlanan solid intraluminal kitle
• Santral kalsifiye lezyon; karsinoid veya mukoepidermoid karsinom düşünülebilir.

Temel Mesajlar

• Pediatrik endobronşiyal lezyonların çoğu benign veya düşük derecelidir.
• En sık nedenler yabancı cisim ve mukus tıkacıdır.
• BT anatomiyi; bronkoskopi kesin tanıyı gösterir.
• Kalıcı “pnömoni” her zaman enfeksiyon değildir.
• Tedaviye dirençli hışıltıda endobronşiyal lezyon düşünülmelidir.