Klival ve Paraklival Lezyonlar: Görüntüleme Bulguları ve Ayırıcı Tanı

Klival ve paraklival lezyonlarda normal kemik iliği, difüzyon özellikleri, benign ve malign tümörler, enfeksiyonlar ve komşuluk yoluyla yayılıma odaklanan pratik bir nöroradyoloji özeti.

Anatomi ve Fizyoloji İpuçları

• Sfeno-oksipital sinkondroz geç ergenlikten yirmili yaşların ortasına kadar kapanabilir. Genç hastada tamamlanmamış füzyon litik lezyonla karıştırılmamalıdır.

Normal Klival Kemik İliği

• T1 sinyali ponstan yüksek veya eşitse genellikle normal kabul edilir.
• T1 sinyali ponstan düşükse kemik iliği replasmanı, ödem veya tümör düşünülmelidir.

Kemik İliği Derecelendirmesi

• Derece 1: Klivusun %50’den fazlasında düşük T1 sinyali
• Derece 2: %20–50 düşük T1 sinyali
• Derece 3: %20’den az düşük T1 sinyali, yağlı kemik iliği baskın
• Bu yaklaşım miyelom ve metastazlarda erken infiltrasyonun saptanmasına yardımcı olabilir.

Sekans Seçimi

• FIESTA veya CISS, küçük lezyonların saptanmasında yararlıdır.
• Ekordozis fizalifora ve beyin sapı çevresindeki küçük kistik lezyonları gösterebilir.
• Lezyonun prepontin sisternle bağlantısının gösterilmesi ekordozis fizalifora tanısını destekler.

Difüzyon ve ADC

• Kordoma: ADC görece düşük olabilir ve difüzyon kısıtlanması gösterebilir.
• Kondrosarkom: ADC daha yüksek olabilir.
• Kafa tabanı osteomiyeliti: İnflamasyon ve enfeksiyona bağlı ADC genellikle daha yüksektir.
• Nazofarenks karsinomu veya lenfoma: Yüksek hücresellik nedeniyle ADC düşebilir.
• ADC, kafa tabanı lezyonlarının ayrımında önemli bir multiparametrik araçtır.

Benign Lezyonlar

Fibröz Displazi

• BT’de buzlu cam matriksi karakteristiktir.
• T1 sinyali düşüktür; T2 sinyali fibröz ve kistik bileşene göre değişir.
• Menenjiyoma bağlı hiperostozu taklit edebilir. Menenjiyom dura tabanlı kontrastlanan lezyondur; fibröz displazi kemik içi yerleşimlidir.
• Klival yerleşim oldukça nadirdir.

Benign Notokordal Lezyonlar

• Ekordozis fizalifora: Genellikle kontrastlanmaz, BOS benzeri sinyal verir, posterior klival yüzeyde bulunur ve dura ile sap benzeri bağlantı gösterebilir.
• Kordoma: Kontrastlanan, ekspansil ve kemik destrüksiyonu yapan lezyondur.
• Benign görünüm ve stabilite varsa takip MRG’si düşünülebilir; takip aralığı klinik bağlama göre belirlenmelidir.

Malign Lezyonların Ayrımı

Kordoma

• Klasik olarak peteksi kontrastlanma paterni gösterebilir.
• Hemorajik odaklara bağlı T1 hiperintens alanlar bulunabilir.
• Düşük dereceli görünse bile nüks riski yüksektir.
• T2 sinyali düşük kordomalar metastaz veya lenfomayı taklit edebilir.

Kondrosarkom

• Sıklıkla orta hattın dışında, petro-oksipital sinkondroz düzeyinde yerleşir.
• “Patlamış mısır” veya halka-yay tipi kalsifikasyon kondroid matriksi destekler.
• ADC kordomaya göre daha yüksek olabilir.
• Kemikte destrüksiyondan çok yeniden şekillenmeye eğilim gösterebilir.

Multipl Miyelom

• Kemik iliği paterni normal, fokal, diffüz, tuz-biber veya mikst olabilir.
• Görüntülemede normal kemik iliği paterni aktif hastalığı tamamen dışlamaz; klinik ve laboratuvar korelasyonu gerekir.

Metastaz

• Özellikle meme ve prostat kaynaklı metastazlarda litik ve sklerotik bileşenler birlikte olabilir.
• Multifokalite ve farklı evrelerde lezyonlar metastatik hastalık lehinedir.
• Yüksek hücreli metastazlarda ADC düşük, nekrotik lezyonlarda daha yüksek olabilir.

Enfeksiyöz ve İnflamatuvar Tuzaklar

Santral Kafa Tabanı Osteomiyeliti

• Paranazal sinüs veya nazofarengeal enfeksiyondan klivusa yayılabilir.
• MRG’de T1 sinyal azalması, değişken T2 sinyali ve diffüz kontrastlanma görülür.
• Yüksek ADC, tümörden ayrımda yardımcı olabilir.
• Özellikle diyabetik hastalarda Pseudomonas sık etkendir.
• Kemik değişiklikleri klinik iyileşmenin gerisinde kalabilir; takipte CRP ve sedimentasyon gibi klinik-laboratuvar göstergeleri önemlidir.
• FDG-PET, MRG bulguları düzeldikten sonra da pozitif kalabilir; kalıcı metabolik aktivite tek başına nüks anlamına gelmez.

Komşu Yapılardan Sekonder Yayılım

Nazofarenks Karsinomu

• T2’de izo-hiperintens, difüzyon kısıtlayan ve güçlü kontrastlanan kitle şeklinde görülebilir.
• Klival invazyon evrelemeyi etkiler.
• Perinöral yayılım için özellikle V2 ve V3 seyri izlenmelidir.

Sinonazal Malignite

• Müsinöz tümörler T2 hiperintens, nonmüsinöz tümörler daha hipointens olabilir.
• Tümör karakterizasyonunda kontrastlanma paterni, tek başına sinyal intensitesinden daha yararlı olabilir.
• Lenfoma çoğunlukla homojen kontrastlanır, belirgin difüzyon kısıtlar ve nekroz içermez.

Hipofiz Nöroendokrin Tümörü

• Ekstrasellar veya ektopik hipofiz tümörü klivustan kaynaklanabilir.
• T1’de hipointens-izointens, T2’de değişken ve hafif kontrastlanan olabilir.
• Patolojik davranış kodlaması ve terminoloji güncel sınıflandırmaya göre doğrulanmalıdır.

İntraosseöz Menenjiyom

• Osteoblastik tip hiperostoza yol açar.
• Osteolitik tip metastazı taklit edebilir.
• Homojen kontrastlanma tanıya yardımcıdır.