Informe normal de RM de hombro: ejemplo y revisión del manguito rotador

Informe normal de RM de hombro: ejemplo completo

Esta estructura está pensada para una RM rutinaria de un hombro sin contraste intraarticular. Confirma la lateralidad y si se trata de una RM convencional, una artro-RM directa o un estudio con protocolo específico para cambios posoperatorios, infección o una masa. La plantilla sirve como punto de partida para la redacción; no demuestra que todas las estructuras sean normales.

Exploración: RM del hombro izquierdo sin contraste intravenoso ni intraarticular.

Indicación clínica: [Indicación.]

Comparación: [Estudio previo y fecha / No disponible.]

Técnica: RM multiplanar y multisecuencia del hombro izquierdo sin contraste intravenoso ni intraarticular.

Hallazgos: Se conserva la alineación ósea. La señal de la médula ósea está dentro de los límites esperados, sin fractura aguda ni lesión focal. Los tendones supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor están íntegros, sin tendinosis significativa. Se conserva el volumen muscular del manguito rotador. El tendón de la porción larga del bíceps está íntegro y en su posición habitual en la corredera bicipital. No se identifica una rotura labral desplazada en este estudio rutinario. Se conserva el cartílago glenohumeral. No hay derrame articular significativo ni distensión de la bursa subacromial-subdeltoidea. La articulación acromioclavicular y los tejidos blandos visibles no muestran alteraciones significativas.

Conclusión: No se identifica una alteración significativa en esta RM rutinaria del hombro izquierdo.

Utiliza únicamente las frases sustentadas por las secuencias adquiridas. La RM rutinaria de hombro y la artro-RM directa responden a preguntas relacionadas, pero distintas; no describas la primera como una artrografía.

Comprobaciones antes de interpretar

• Verifica el lado en las imágenes y en la solicitud; revisa la pregunta clínica, las imágenes previas y los antecedentes de luxación, traumatismo, infiltración o cirugía.
• Confirma si se inyectó contraste en la articulación. Indica por separado el contraste intravenoso y el intraarticular; no son intercambiables.
• Comprueba la calidad y cobertura de las imágenes del manguito y de los vientres musculares, así como los artefactos de susceptibilidad por material quirúrgico. Señala las limitaciones que afecten a una estructura concreta.
• Ten en cuenta los antecedentes quirúrgicos al revisar una reparación del manguito, una tenodesis del bíceps, una reparación labral o una artroplastia. Compara con estudios previos si están disponibles.

Secuencia práctica de revisión

Manguito rotador y músculos

Sigue los tendones supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor desde los músculos hasta sus inserciones. Si hay tendinosis, describe el tendón y su localización sin dar a entender que existe una rotura. Si hay una rotura, indica el tendón afectado, la cara del tendón (articular, bursal o intrasustancia en una rotura parcial), si es parcial o de espesor completo, las dimensiones cuando puedan medirse y la retracción. Valora el volumen muscular y la infiltración grasa cuando sea pertinente, especialmente en roturas importantes o estudios preoperatorios. No concluyas que una rotura es «reparable» basándote solo en la imagen.

Porción larga del bíceps y polea

Sigue los segmentos intraarticular y en la corredera de la porción larga del tendón del bíceps. Valora continuidad, calibre, señal, posición, líquido en la vaina y la polea bicipital/intervalo rotador cuando estén incluidos. Si el tendón no se ve en su posición habitual, puede estar roto, desplazado o fuera del campo de visión; describe los signos y la limitación sin asumir una causa.

Labrum, cápsula y cartílago

Revisa el labrum, el cartílago glenohumeral, la cápsula y los ligamentos principales en el contexto del protocolo y la pregunta clínica. Un fragmento labral desplazado, un quiste paralabral o un desprendimiento claro pueden verse en una RM convencional, pero algunas alteraciones labrales y capsuloligamentosas sutiles requieren un protocolo específico. No diagnostiques una lesión SLAP o inestabilidad basándote únicamente en una señal dudosa.

Complejo subacromial, articulación y tejidos circundantes

Revisa el acromion, la articulación acromioclavicular, la bursa subacromial-subdeltoidea, la médula ósea, la sinovial, los músculos y los tejidos blandos visibles. Informa de os acromiale, osteofitos, distensión bursal, lesión medular o derrame cuando sean relevantes. Una característica anatómica aislada no demuestra un mecanismo de dolor.

Modelos de redacción para algunos hallazgos

Tendinosis: Tendinosis leve del tendón distal [supraespinoso / infraespinoso / subescapular], sin rotura focal.

Rotura parcial: Rotura parcial de la cara [articular / bursal / intrasustancia] del tendón distal [nombre], de aproximadamente [dimensiones] cuando sea medible. No se identifica un defecto de espesor completo.

Rotura completa: Rotura de espesor completo del [tendón], de aproximadamente [dimensión anteroposterior], con [grado de] retracción medial. [Se conserva el volumen muscular del manguito / Hay atrofia muscular e infiltración grasa asociadas.]

Porción larga del bíceps: Tendinosis leve de la porción intraarticular de la porción larga del bíceps. El tendón permanece en la corredera bicipital.

Labrum: Se sospecha/identifica una rotura labral de predominio [localización] en esta [RM rutinaria / artro-RM directa]. [Hay un quiste paralabral en …]. Interpreta el hallazgo según la técnica y la pregunta clínica.

No asignes un grado numérico a una rotura parcial salvo que tu servicio utilice un sistema explícito y de aplicación uniforme. Si no es posible determinar con seguridad su localización o cara, indícalo.

Caso ficticio comentado: rotura del supraespinoso

Este caso docente es ficticio. Las medidas son ilustrativas y no deben copiarse en otros estudios.

Exploración: RM del hombro derecho sin contraste intravenoso ni intraarticular.

Indicación clínica: Dolor persistente de hombro.

Comparación: Radiografías del hombro derecho de fecha [fecha].

Técnica: RM multiplanar y multisecuencia del hombro derecho sin contraste intravenoso ni intraarticular.

Hallazgos: Se observa una rotura de espesor completo del segmento anterior distal del tendón supraespinoso, de aproximadamente 12 mm de anchura anteroposterior, con 9 mm de retracción medial. Hay tendinosis leve de base del supraespinoso. Los demás tendones del manguito están íntegros. Se conserva el volumen muscular del manguito, sin infiltración grasa significativa. El tendón de la porción larga del bíceps está íntegro y en posición habitual. No se identifica una rotura labral desplazada en este estudio rutinario. Hay cambios leves de artrosis acromioclavicular y una mínima cantidad de líquido en la bursa subacromial-subdeltoidea. Se conserva el cartílago glenohumeral. No se identifica fractura aguda ni lesión focal de la médula ósea.

Conclusión:
1. Rotura de espesor completo del segmento anterior distal del tendón supraespinoso, de unos 12 mm de anchura anteroposterior y 9 mm de retracción.
2. Cambios leves de artrosis acromioclavicular.

La conclusión prioriza la rotura y conserva sus dimensiones. No deduce su antigüedad, que sea la causa de los síntomas ni su idoneidad quirúrgica.

RM rutinaria, artrografía y limitaciones

La RM rutinaria sin contraste permite una evaluación general del manguito, la porción larga del bíceps, el labrum, el cartílago, el hueso y los tejidos circundantes. La artro-RM directa añade contraste intraarticular mediante una inyección y puede seleccionarse para determinadas preguntas intraarticulares, por ejemplo, cuando la RM convencional es indeterminada o discrepa de la valoración clínica. Es un procedimiento distinto y debe identificarse correctamente en la técnica.

La RM es una prueba estática. No reproduce las maniobras dinámicas para evaluar pinzamiento o inestabilidad. La calidad de imagen, la intensidad de campo, el posicionamiento, los cambios posoperatorios y la pregunta clínica influyen en la confianza con que puede valorarse cada estructura. Si una estructura no se muestra adecuadamente, matiza el informe en lugar de emitir una afirmación normal general.

Errores frecuentes de redacción

• Escribir «labrum normal» cuando una RM rutinaria no permite valorar con seguridad alteraciones labrales sutiles.
• Llamar rotura a una tendinosis o escribir «rotura parcial» sin indicar el tendón y la cara afectada cuando sean visibles.
• Informar una rotura completa del manguito sin su localización y dimensiones medibles cuando se puedan indicar.
• Presentar el «pinzamiento» como causa basándose únicamente en la forma del acromion o en una pequeña cantidad de líquido bursal.
• Calificar una rotura como aguda, crónica, reparable o causante de los síntomas sin pruebas suficientes.
• Interpretar una RM rutinaria como si incluyera contraste intraarticular o posiciones especiales para valorar inestabilidad.
• Usar una plantilla normal de hombro nativo después de una reparación o artroplastia sin considerar la anatomía modificada y los artefactos.

Referencias primarias

• American College of Radiology, Society for Pediatric Radiology, Society of Skeletal Radiology. Practice Parameter for the Performance and Interpretation of MRI of the Shoulder. Revisado en 2024, Resolution 18. Parámetro oficial (se abre en una pestaña nueva)
• Chang EY, Bencardino JT, French CN, et al. SSR white paper: guidelines for utilization and performance of direct MR arthrography. Skeletal Radiology. 2024;53:209–244. doi:10.1007/s00256-023-04420-6 (se abre en una pestaña nueva)
• Tawfik AM, El-Morsy A, Badran MA. Rotator cuff disorders: How to write a surgically relevant magnetic resonance imaging report? World Journal of Radiology. 2014;6(6):274–283. doi:10.4329/wjr.v6.i6.274 (se abre en una pestaña nueva)

Este material educativo no sustituye la interpretación de cada caso, los protocolos locales vigentes ni el criterio clínico.