Informe de nódulos pulmonares sólidos incidentales: medición y ejemplos

Estructura para informar un nódulo sólido incidental

Utilice esta estructura para un nódulo pulmonar sólido detectado de forma incidental en una TC. Complete los campos entre corchetes, documente la comparación y formule una recomendación de seguimiento solo después de confirmar que el paciente y el estudio encajan en la vía citada.

Estudio: TC de tórax [sin/con] contraste intravenoso. [Reconstrucciones pulmonares de cortes finos disponibles.]

Comparación: [TC de tórax del DD mes AAAA / No hay TC de tórax previa disponible.]

Hallazgos: Se identifica un nódulo pulmonar [sólido, no calcificado] en el lóbulo [superior/medio/inferior] [derecho/izquierdo], [segmento/localización], de [eje mayor] × [eje menor] mm (diámetro medio redondeado: [ ] mm), en [serie/imagen]. Los márgenes son [lisos/lobulados/espiculados/otros]. [Describir grasa macroscópica o calcificación, si existe.] [No se identifican otros nódulos / Los nódulos adicionales se enumeran a continuación.] [Describir factores de riesgo basales pertinentes, como enfisema o fibrosis pulmonar.]

Impresión:
1. Nódulo pulmonar sólido de [ ] mm de diámetro medio, [localización y morfología], [sin cambios respecto a / nuevo desde / no evaluado previamente]. [Si es un nódulo incidental en una población elegible, indicar la opción basada en la guía y el intervalo elegido, si procede.]
2. [Otro hallazgo clínicamente relevante, si lo hay.]

Esta es una estructura de informe, no una decisión de manejo para un paciente concreto. No incluya una afirmación negativa si no ha revisado las imágenes y estructuras pertinentes. Si el nódulo está calcificado, contiene grasa, es parcialmente sólido o presenta atenuación en vidrio deslustrado, descríbalo con precisión y utilice las recomendaciones correspondientes a ese hallazgo.

Confirme la vía antes de aplicar un umbral de tamaño

Las recomendaciones de la Fleischner Society de 2017 se refieren a nódulos detectados de forma incidental en adultos. No están destinadas a menores de 35 años, pacientes con neoplasia conocida y riesgo de metástasis pulmonares, ni pacientes inmunodeprimidos en quienes deba considerarse una infección. No constituyen un sistema de cribado: los nódulos detectados en un estudio de cribado de cáncer de pulmón deben evaluarse con la versión aplicable de ACR Lung-RADS. Los nódulos subsólidos tienen recomendaciones propias.

Registre suficiente contexto para explicar la recomendación seleccionada:

• ¿El nódulo se detectó incidentalmente en una TC diagnóstica o en un estudio de cribado?
• ¿El paciente pertenece a la población a la que se dirige la guía?
• ¿La lesión es realmente un nódulo sólido y no una cicatriz, un vaso, una atelectasia o un ganglio intrapulmonar típico de localización perifisural?
• ¿Hay una TC previa que permita establecer estabilidad o crecimiento?
• ¿Son relevantes para el riesgo la edad, la exposición al tabaco, la localización en un lóbulo superior, una morfología sospechosa, el enfisema o la fibrosis pulmonar?
• ¿La técnica de la TC permite una comparación fiable con el estudio previo?

El riesgo no se determina únicamente por los antecedentes de tabaquismo. Los intervalos recomendados permiten considerar la morfología, el riesgo individual, las comorbilidades y las preferencias. Si se elige un intervalo distinto del sugerido por el tamaño, explique el motivo cuando sea clínicamente pertinente.

Mida de forma coherente y haga reproducible la comparación

Los cortes finos contiguos, por lo general de 1,5 mm o menos, ayudan a caracterizar y medir los nódulos pequeños. En el plano que muestre las dimensiones mayores, mida los ejes mayor y menor en la misma imagen, calcule su promedio y registre el resultado redondeado al milímetro más cercano. Evite decimales que sugieran una precisión que el método no permite. En nódulos de más de 10 mm, puede ser útil consignar también ambos ejes.

Si existe una TC previa, compare directamente el mismo nódulo con planos, reconstrucciones y ventanas pulmonares similares. Anote la fecha del estudio previo y la medición anterior, si se conoce. Una diferencia pequeña puede deberse a variabilidad técnica o de medición; no la denomine crecimiento por una diferencia de décimas de milímetro ni por comparar estudios con grosores de corte no equivalentes. Si el estudio inicial tiene cortes gruesos o cobertura incompleta, indique esa limitación.

Hoja de medición

Grupos de tamaño habituales para nódulos sólidos

Para un nódulo sólido único menor de 6 mm, por lo general no se recomienda seguimiento rutinario; en pacientes de mayor riesgo puede considerarse una TC a los 12 meses. Para un nódulo único de 6–8 mm, se recomienda una TC a los 6–12 meses. Se recomienda otra TC a los 18–24 meses en pacientes de alto riesgo; en pacientes de bajo riesgo puede considerarse, teniendo en cuenta la morfología, la estabilidad y las preferencias del paciente. Para un nódulo único mayor de 8 mm, las opciones incluyen TC a corto plazo, PET/TC, toma de muestra tisular o una combinación; la elección depende del tamaño, la morfología, los factores del paciente y la práctica local.

Los nódulos sólidos múltiples siguen una vía diferente. Si todos miden menos de 6 mm, en general no se recomienda seguimiento rutinario, aunque puede considerarse una TC a los 12 meses en pacientes de mayor riesgo. Si al menos uno mide 6 mm o más, se recomienda una TC aproximadamente a los 3–6 meses. En el grupo de nódulos múltiples de 6–8 mm, se recomienda otra TC a los 18–24 meses en pacientes de alto riesgo; en pacientes de bajo riesgo puede considerarse. Si hay un nódulo mayor o más sospechoso, utilícelo para orientar el manejo y aplique las recomendaciones para nódulo único cuando corresponda. La recomendación se guía por el nódulo más sospechoso, que no necesariamente es el de mayor tamaño. Registre también los demás nódulos pertinentes para poder compararlos.

Estos intervalos resumen las recomendaciones Fleischner de 2017 para adultos con nódulos incidentales; no sustituyen la guía completa ni la toma de decisiones individualizada.

Casos didácticos ficticios

Nódulo único de 7 mm sin TC previa

Caso: Un paciente ficticio de 64 años, exfumador, presenta en una TC diagnóstica de cortes finos un nódulo sólido de 7 × 6 mm, de contornos lisos, en el segmento apical del lóbulo superior derecho. También presenta enfisema leve. No hay TC previa, neoplasia conocida ni inmunodepresión. En este ejemplo se aplica la vía de alto riesgo por la combinación de tabaquismo previo, enfisema y localización en un lóbulo superior; la valoración real del riesgo es individualizada.

Estudio: TC de tórax sin contraste con reconstrucciones pulmonares contiguas de cortes finos.

Comparación: No hay TC de tórax previa disponible.

Hallazgos: Nódulo sólido de contornos lisos en el segmento apical del lóbulo superior derecho, de 7 × 6 mm (diámetro medio: 7 mm). Se observa enfisema centrolobulillar leve. No se identifican otros nódulos pulmonares.

Impresión: Nódulo sólido único de 7 mm en el lóbulo superior derecho. Dado el contexto de mayor riesgo de este ejemplo, se recomienda TC de tórax a los 6–12 meses y de nuevo a los 18–24 meses.

El caso es ficticio. Un informe real debe adaptarse al perfil de riesgo, la calidad de imagen, la morfología, los estudios previos y la práctica local de seguimiento.

Nódulos múltiples, uno de al menos 6 mm

Caso: Un paciente ficticio de 68 años, fumador activo y con enfisema leve, tiene tres nódulos sólidos de 3, 5 y 7 mm. El nódulo de 7 mm es discretamente lobulado y se localiza en el lóbulo superior izquierdo. No hay TC previa, neoplasia conocida ni inmunodepresión. El ejemplo aplica la vía de alto riesgo.

Hallazgos: Se identifican tres nódulos pulmonares sólidos: uno discretamente lobulado de 7 mm en el lóbulo superior izquierdo, uno liso de 5 mm en el lóbulo inferior derecho y uno liso de 3 mm en el lóbulo inferior izquierdo. Se observa enfisema centrolobulillar leve. No hay TC previa disponible para comparación.

Impresión: Nódulos pulmonares sólidos múltiples, incluido un nódulo discretamente lobulado de 7 mm en el lóbulo superior izquierdo. Para este escenario de nódulos incidentales de alto riesgo, se recomienda TC de tórax aproximadamente a los 3–6 meses y de nuevo a los 18–24 meses. El nódulo del lóbulo superior izquierdo es el más sospechoso para comparación.

Nódulo mayor de 8 mm

Caso: Un paciente ficticio de 70 años presenta un nódulo sólido espiculado nuevo de 11 mm. La impresión puede identificar el hallazgo y resumir opciones sin presentar una de ellas como automática:

Impresión: Nódulo sólido espiculado nuevo de 11 mm en el lóbulo superior derecho. Se aconseja valoración clínica oportuna. Según la probabilidad estimada de malignidad, la morfología, las comorbilidades y las preferencias del paciente, pueden considerarse TC de tórax a corto plazo, PET/TC y/o toma de muestra tisular.

Lista de comprobación del informe

• Indique el estudio y si se administró contraste intravenoso.
• Distinga un hallazgo incidental de un estudio de cribado y confirme que la guía es aplicable.
• Localice cada nódulo relevante por lado, lóbulo y segmento.
• Describa la atenuación sólida y la morfología pertinente.
• Consigne ambos ejes, el diámetro medio redondeado al milímetro y la referencia de imagen.
• Compare con la TC previa más pertinente e indique si la comparación es limitada.
• Si hay varios nódulos, identifique el más sospechoso y registre los demás para seguimiento.
• Mantenga una impresión concisa: hallazgo, comparación y siguiente paso razonado cuando proceda.

Errores de redacción y límites

No asigne categorías Lung-RADS a una TC diagnóstica con un hallazgo incidental ni aplique los intervalos Fleischner a un estudio de cribado. No utilice la tabla de nódulos sólidos para nódulos en vidrio deslustrado o parcialmente sólidos. No afirme automáticamente que un nódulo es «estable» basándose en una radiografía de tórax o en una TC parcial técnicamente diferente si la comparación es insuficiente. Un ganglio intrapulmonar perifisural típico puede no requerir seguimiento, pero la morfología debe justificar realmente esa descripción.

Una recomendación de seguimiento no diagnostica malignidad ni garantiza que se realice el control. Describa con claridad el hallazgo y el intervalo sugerido, y siga el procedimiento local para comunicar resultados accionables. La morfología en TC y el cambio de tamaño deben interpretarse en el contexto clínico completo.

Referencias

• MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology. 2017;284:228–243. doi:10.1148/radiol.2017161659 (se abre en una pestaña nueva).
• American College of Radiology. Lung CT Screening Reporting & Data System (Lung-RADS), versión vigente y archivo (se abre en una pestaña nueva).

Nota clínica: Ejemplos educativos. Aplique las recomendaciones vigentes al paciente, al estudio y al protocolo local.