Plantilla de informe de TC de senos paranasales: ejemplos normales y de rinosinusitis

Estructura de informe para TC sinusal rutinaria sin contraste

Esta estructura está destinada a una TC de rutina de los senos paranasales en adultos, sin contraste intravenoso, realizada habitualmente para valorar cambios inflamatorios sinonasales. Adapte la cobertura y la técnica al estudio realizado; un tumor, una infección invasiva, una complicación orbitaria o intracraneal, o una pregunta preoperatoria específica pueden requerir otro protocolo y una evaluación más dirigida.

Estudio: TC de senos paranasales sin contraste, con [adquisición axial y reconstrucciones coronales/sagitales / especificar la técnica realizada].

Comparación: [TC sinusal previa del DD mes AAAA / Ninguna disponible.]

Hallazgos: Los senos frontales, etmoidales, maxilares y esfenoidales están [aireados / describir individualmente]. [Si existe engrosamiento mucoso, líquido u ocupación, especificar el lado, el seno y la extensión.] El complejo osteomeatal [derecho/izquierdo] está [permeable/obstruido]. Los recesos frontales y esfenoetmoidales están [permeables/describir]. [Describir la cavidad nasal, el tabique, los cornetes, la anatomía ósea pertinente y los hallazgos orbitarios o intracraneales incluidos si se visualizan adecuadamente.]

Impresión:
1. [Sin ocupación sinonasal significativa / Describir la distribución y la afectación de las vías de drenaje.]
2. [Variación anatómica, complicación o limitación pertinente, si existe.]

No conserve afirmaciones normales de forma predeterminada. Informe solo de las estructuras incluidas y visualizadas adecuadamente. Una TC sinusal rutinaria sin contraste muestra la anatomía y los hallazgos mucosos; por sí sola no establece un diagnóstico clínico de rinosinusitis aguda o crónica.

Confirme el alcance clínico y del protocolo

La indicación clínica determina qué pregunta debe responder la TC. Una TC sinusal rutinaria no sustituye la evaluación de una posible complicación orbitaria o intracraneal, enfermedad fúngica invasiva o masa sinonasal. Los ACR Appropriateness Criteria distinguen estos escenarios: la TC y la RM tienen funciones complementarias, y la RM permite valorar mejor los tejidos blandos ante una posible extensión orbitaria o intracraneal y la extensión tumoral. Si la solicitud plantea una masa, una complicación, una fuga de líquido cefalorraquídeo o planificación quirúrgica, compruebe que la adquisición y la cobertura responden a esa pregunta específica.

Antes de interpretar, compruebe:

• ¿Es una TC sinusal rutinaria sin contraste, un estudio de navegación/preoperatorio o una evaluación con contraste?
• ¿Incluye los senos frontales, las celdillas etmoidales, los senos maxilares y los esfenoidales?
• ¿Se dispone de imágenes axiales y de reconstrucciones coronales y sagitales útiles?
• ¿Las restauraciones dentales, el movimiento u otros artefactos limitan la evaluación?
• ¿Hay imágenes previas o antecedentes de cirugía sinonasal?
• ¿La pregunta se refiere a enfermedad inflamatoria, posible masa, complicación o anatomía para un procedimiento planificado?

Revisión sistemática: senos y vías de drenaje

1. Senos frontales y recesos frontales

Revise cada seno frontal para detectar engrosamiento mucoso, líquido, ocupación parcial o completa y asimetría. Valore el receso frontal cuando sea visible. No describa como permeable una vía de drenaje que no pueda seguirse en las imágenes disponibles.

2. Celdillas etmoidales

Revise por separado los grupos etmoidales anteriores y posteriores. Indique si los cambios son focales o difusos y si el laberinto etmoidal está ocupado parcial o completamente. Las finas láminas óseas y las paredes orbitarias y de la base del cráneo adyacentes pueden ser relevantes cuando el estudio se realiza para planificación quirúrgica.

3. Senos maxilares y complejos osteomeatales

Describa el engrosamiento mucoso unilateral o bilateral, los niveles hidroaéreos, los quistes de retención y la extensión de la ocupación. Revise los infundíbulos y los complejos osteomeatales de ambos lados. Cuando sea pertinente, examine el suelo de los maxilares y la dentición incluida para valorar una posible relación odontógena; no atribuya un origen dental sin hallazgos que lo apoyen.

4. Senos esfenoidales y recesos esfenoetmoidales

Valore en cada seno esfenoidal los cambios mucosos, el líquido, la ocupación y la asimetría. Describa los recesos esfenoetmoidales cuando sean visibles. Si la pregunta clínica se refiere a una lesión o complicación cercana a la base del cráneo, indique si el estudio rutinario es insuficiente para valorar la extensión de partes blandas.

5. Cavidad nasal y estructuras adyacentes

Revise el tabique, los cornetes, la cavidad nasal y la nasofaringe incluida. Mencione las variantes anatómicas pertinentes para la indicación, sobre todo si el estudio se ha realizado para planificación quirúrgica. Describa si existe remodelación, erosión o dehiscencia ósea. Una variante por sí sola no demuestra que sea la causa de los síntomas.

Ejemplo normal completo

Caso didáctico ficticio: Se realiza una TC sinusal rutinaria sin contraste a un adulto con síntomas nasales persistentes. El estudio es técnicamente adecuado y no muestra ocupación sinusal significativa.

Estudio: TC de senos paranasales sin contraste, con adquisición axial y reconstrucciones coronales y sagitales.

Comparación: Ninguna disponible.

Hallazgos: Los senos frontales, etmoidales, maxilares y esfenoidales están aireados, sin engrosamiento mucoso significativo ni líquido. Los complejos osteomeatales, los recesos frontales y los recesos esfenoetmoidales están permeables. El tabique nasal está próximo a la línea media. No se identifica masa sinonasal focal ni alteración ósea destructiva. El contenido orbitario incluido no presenta alteraciones.

Impresión: Sin ocupación significativa de los senos paranasales.

Incluya la última frase sobre las órbitas solo si están incluidas y se han evaluado adecuadamente. Este ejemplo normal de imagen no descarta un diagnóstico clínico basado en los síntomas.

Ejemplos ficticios de patrones inflamatorios

Engrosamiento mucoso maxilar mínimo

Caso: Un adulto ficticio presenta un fino engrosamiento mucoso en el suelo del seno maxilar derecho. Los demás senos están aireados y las vías de drenaje son permeables.

Estudio: TC de senos paranasales sin contraste con reconstrucciones coronales.

Comparación: Ninguna disponible.

Hallazgos: Engrosamiento mucoso mínimo en el suelo del seno maxilar derecho. Los demás senos paranasales están aireados. Los complejos osteomeatales están permeables.

Impresión: Engrosamiento mucoso mínimo del seno maxilar derecho. Sin ocupación sinusal obstructiva.

El engrosamiento mucoso leve es un hallazgo descriptivo; por sí solo no debe denominarse sinusitis bacteriana ni rinosinusitis crónica.

Cambios inflamatorios en varios senos con nivel hidroaéreo

Caso: Un adulto ficticio presenta engrosamiento mucoso bilateral en los senos maxilares y las celdillas etmoidales anteriores, obstrucción bilateral de los complejos osteomeatales y un nivel hidroaéreo en el seno maxilar izquierdo.

Estudio: TC de senos paranasales sin contraste con reconstrucciones coronales.

Comparación: Ninguna disponible.

Hallazgos: Engrosamiento mucoso de ambos senos maxilares y de las celdillas etmoidales anteriores, con obstrucción de ambos complejos osteomeatales. Se observa un nivel hidroaéreo en el seno maxilar izquierdo. Los senos frontales y esfenoidales están aireados.

Impresión: Enfermedad mucosa maxilar y etmoidal anterior bilateral, con obstrucción de ambos complejos osteomeatales. Nivel hidroaéreo en el seno maxilar izquierdo; correlacionar con la duración de los síntomas y los hallazgos clínicos.

La distribución y el nivel hidroaéreo pueden observarse en una enfermedad inflamatoria en el contexto adecuado, pero la TC por sí sola no determina la duración de los síntomas ni establece el síndrome clínico.

Puntuación opcional de Lund–Mackay

Si se solicita una puntuación de extensión o se utiliza en el protocolo local, el sistema Lund–Mackay puntúa cada lado por separado: los senos maxilar, etmoidal anterior, etmoidal posterior, esfenoidal y frontal se puntúan como 0 (aireado), 1 (ocupación parcial) o 2 (ocupación completa); el complejo osteomeatal se puntúa como 0 (sin obstrucción) o 2 (obstruido). El máximo es 12 por lado y 24 en total. Presente la puntuación como complemento de la descripción anatómica, no como diagnóstico aislado ni como sustituto del informe.

Lista de comprobación y limitaciones

• Identifique el estudio, el uso de contraste, la cobertura y las reconstrucciones disponibles.
• Compare con imágenes previas y mencione cirugía o artefactos que afecten la interpretación.
• Revise los cinco grupos sinusales pares y las vías de drenaje pertinentes.
• Describa el lado y la extensión del engrosamiento mucoso, el líquido o la ocupación.
• Valore los complejos osteomeatales y los recesos frontales y esfenoetmoidales cuando sean visibles.
• Revise la cavidad nasal, las paredes óseas y las estructuras adyacentes incluidas dentro del alcance del estudio.
• Diferencie los hallazgos de imagen de un diagnóstico clínico de rinosinusitis aguda o crónica.
• Si se sospecha una masa, infección invasiva o complicación orbitaria/intracraneal, indique si la TC rutinaria sin contraste es adecuada para responder esa pregunta.

El engrosamiento mucoso, los quistes de retención y la ocupación parcial no son hallazgos intercambiables ni equivalen a un diagnóstico clínico. No equipare un engrosamiento mucoso mínimo con infección activa ni atribuya los síntomas a toda variante anatómica. La TC rutinaria sin contraste caracteriza de forma limitada los tejidos blandos; para una posible masa o complicación, la vía ACR puede requerir TC con contraste, RM o ambas. No haga afirmaciones generales sobre estructuras fuera del campo de visión.

Referencias

• American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria® Sinonasal Disease: 2021 Update. Journal of the American College of Radiology. 2022. doi:10.1016/j.jacr.2022.02.011 (se abre en una pestaña nueva).
• American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria® Sinonasal Disease, texto completo (se abre en una pestaña nueva).
• Lund VJ, Mackay IS. Staging in rhinosinusitis. Rhinology. 1993;31:183–184. Registro de PubMed (se abre en una pestaña nueva) · PDF del artículo original (se abre en una pestaña nueva).

Nota clínica: Ejemplos educativos. Adapte el informe a la adquisición, la indicación, las imágenes y el protocolo local.