Plantilla de informe de ecografía renal y vesical: ejemplos normales y anormales

Ecografía renal y vesical: alcance y ejemplo de informe completo

El informe de una ecografía renal y vesical debe especificar qué órganos se examinaron, con qué calidad se visualizaron y qué mediciones se obtuvieron. Una ecografía renal focalizada, una exploración completa del tracto urinario y la ecografía a pie de cama no tienen el mismo alcance. Esta guía se refiere a una exploración diagnóstica renal y vesical; adáptela a la solicitud real y al protocolo local.

Si se realiza una exploración completa del tracto urinario, valore ambos riñones en planos longitudinal y transversal e incluya la vejiga distendida cuando sea posible. Registre la longitud de cada riñón, el aspecto cortical y los sistemas colectores. Describa los segmentos ureterales visibles si están dilatados. Si se solicita y mide el residuo posmiccional (RPM), anote el volumen vesical premiccional, el residuo posmiccional y las condiciones de la medición. La longitud renal y el grosor cortical varían con la edad, el tamaño corporal, la técnica y el contexto clínico; siga la práctica local en lugar de aplicar un único umbral.

Informe normal de ecografía renal y vesical

Ejemplo docente ficticio. Las medidas ilustran la estructura del informe y no son límites normales universales. Este ejemplo presupone una exploración diagnóstica adecuada con imágenes antes y después de la micción.

Estudio: Ecografía de los riñones y la vejiga urinaria.

Indicación: [Pregunta clínica, como dolor en flanco, hematuria, infección urinaria recurrente o vaciamiento vesical incompleto.]

Comparación: [Fecha y modalidad, o sin estudios previos disponibles.]

Técnica y limitaciones: Ecografía en escala de grises de ambos riñones y la vejiga en planos longitudinal y transversal. Se obtuvieron [Doppler color / chorros ureterales / imágenes posmiccionales] según la indicación. [Indique cualquier limitación por hábito corporal, gas intestinal, dolor, llenado vesical incompleto o posición del paciente.]

Hallazgos:
Riñón derecho: Mide [ ] cm de longitud máxima longitudinal. [Describa contorno, grosor y ecogenicidad corticales, sistema colector, litiasis, lesiones focales y región perirrenal.]

Riñón izquierdo: Mide [ ] cm de longitud máxima longitudinal. [Describa contorno, grosor y ecogenicidad corticales, sistema colector, litiasis, lesiones focales y región perirrenal.]

Uréteres: [Sin dilatación visible / describa el segmento dilatado visible; los uréteres distales pueden no visualizarse.]

Vejiga urinaria: [Grado de distensión.] [Describa pared y luz; indique si se observa una lesión focal o detritos móviles.] Volumen premiccional: [ ] mL, si se midió. Residuo posmiccional: [ ] mL, si se midió después de orinar.

Próstata u otras estructuras pélvicas adyacentes: [Mida y describa solo si se incluyen y se visualizan adecuadamente.]

Conclusión:
1. [Sin hidronefrosis ni otra alteración urinaria relevante / describa el hallazgo principal.]
2. [Residuo posmiccional y condiciones de medición, si se obtuvo.]
3. [Limitación relevante o siguiente evaluación recomendada, si procede clínicamente.]

Estudio: Ecografía de los riñones y la vejiga urinaria.

Indicación: Síntomas recurrentes del tracto urinario inferior y valoración del vaciamiento vesical.

Comparación: Sin estudios previos disponibles.

Técnica: Ecografía diagnóstica en escala de grises de ambos riñones y la vejiga en planos longitudinal y transversal. Se obtuvieron imágenes vesicales premiccionales e inmediatamente posmiccionales. El estudio es técnicamente adecuado.

Hallazgos:
El riñón derecho mide 10,8 cm y el izquierdo 10,6 cm de longitud longitudinal. Ambos riñones presentan contorno y aspecto cortical conservados. No se identifica dilatación del sistema colector, cálculo con sombra acústica posterior ni lesión renal focal. No se observa colección perirrenal. Los segmentos ureterales visualizados no están dilatados.

La vejiga está adecuadamente distendida antes de la micción, con contorno parietal liso y sin lesión intraluminal focal. El volumen premiccional es de aproximadamente 310 mL. El residuo posmiccional mide aproximadamente 32 mL. La próstata no está incluida en esta exploración.

Conclusión:
1. Sin hidronefrosis ni alteración renal focal identificable.
2. Residuo posmiccional de aproximadamente 32 mL, medido inmediatamente después de orinar.

El ejemplo no establece un intervalo de referencia universal para el tamaño renal ni el residuo posmiccional. Interprete las medidas según la edad, el hábito corporal, la indicación, el momento de la medición y la práctica local.

Lista de revisión sistemática

Riñones

• Confirme la lateralidad y registre la longitud máxima longitudinal de cada riñón.
• Valore el contorno, el aspecto y el grosor corticales, la diferenciación corticomedular cuando sea visible, el seno renal, el sistema colector y los tejidos perirrenales.
• Indique si hay hidronefrosis o dilatación del sistema colector, y describa el lado y la extensión.
• Si sospecha un cálculo, describa el lado, la localización, el tamaño si puede medirse, la sombra acústica posterior o el artefacto en centelleo Doppler si está presente, y la dilatación asociada. La ecografía puede no mostrar cálculos pequeños o ureterales.
• Describa las lesiones focales por localización, tamaño, aspecto quístico o sólido, ecos internos, pared, septos, calcificación y hallazgos Doppler si se adquirieron. No asigne una categoría Bosniak mediante ecografía convencional en escala de grises.
• Si compara la ecogenicidad renal con el hígado o el bazo, indique la referencia y tenga en cuenta que quizá no se haya realizado una ecografía abdominal completa.

Uréteres y vejiga urinaria

• Con frecuencia no se visualiza todo el uréter. Si se ve un segmento, describa su localización y si está dilatado; no deduzca que todo el uréter es normal a partir de un tramo corto.
• Valore la distensión vesical, el contorno parietal, la luz, las lesiones focales, los detritos móviles y los chorros ureterales visibles cuando sean pertinentes.
• Una vejiga poco distendida puede limitar la evaluación y hacer que la pared parezca prominente. Indique esta limitación en lugar de diagnosticar engrosamiento.
• Si se solicita el RPM, obtenga y documente la medición después de la micción. Registre los volúmenes antes y después si se obtuvieron ambos, y anote el sondaje u otros factores que afecten a la medición.
• Mida la próstata u otras estructuras adyacentes solo si se incluyen en la solicitud y se visualizan adecuadamente. Una ecografía renal y vesical no constituye automáticamente una exploración pélvica completa.

Técnica, comparación y límites

• Identifique el estudio como ecografía renal, renal y vesical o del tracto urinario completo según lo que realmente se haya realizado.
• Indique las condiciones relevantes: distensión vesical, capacidad para orinar, posición del paciente y si el estudio fue limitado.
• Compare con estudios previos el tamaño renal, la dilatación del sistema colector, los quistes y el residuo vesical, cuando estén disponibles.
• Mencione el Doppler color u otras técnicas solo si se adquirieron y son pertinentes; no sugiera que se realizó una evaluación Doppler si no fue así.
• Centre la conclusión en la pregunta clínica y los hallazgos observados.

Ejemplos seleccionados de hallazgos anormales

Ejemplo ficticio: dilatación del sistema colector

La pelvis renal derecha y los cálices centrales están levemente dilatados. No se identifica un cálculo con sombra acústica posterior en el riñón o el uréter proximal visualizados. No se visualiza el uréter distal derecho. El sistema colector izquierdo no está dilatado.
Conclusión: Hidronefrosis derecha leve. No se identifica una causa obstructiva en este estudio; el uréter distal derecho no se visualiza.

Esta redacción describe la dilatación observada sin afirmar una causa ni excluir un cálculo ureteral no visualizado.

Ejemplo ficticio: cálculo no obstructivo

Se observa un foco ecogénico de 6 mm con sombra acústica posterior en el polo inferior del riñón izquierdo. No se identifica dilatación del sistema colector izquierdo.
Conclusión: Cálculo renal de 6 mm en el polo inferior izquierdo, sin hidronefrosis.

Utilice el término cálculo cuando el aspecto lo sustente. Si el foco es dudoso, describa su aspecto y la limitación en lugar de afirmar que se trata de un cálculo.

Ejemplo ficticio: quiste renal de aspecto simple

En el polo superior del riñón derecho se observa una lesión anecoica de 2,1 cm, con pared fina y lisa y refuerzo acústico posterior. No se detecta vascularización interna en las imágenes Doppler adquiridas.
Conclusión: Lesión renal derecha de aspecto quístico simple.

Este ejemplo describe el aspecto ecográfico típico de un quiste simple. Una lesión compleja o una masa no caracterizada por completo debe describirse y, si procede, evaluarse con TC renal con contraste, RM u otra exploración adecuada a la práctica local. La ecografía convencional por sí sola no permite asignar la clasificación Bosniak v2019.

Ejemplo ficticio: valoración vesical limitada

La vejiga está poco distendida, lo que limita la evaluación de la pared y la luz. No fue posible obtener una medición fiable del residuo posmiccional.
Conclusión: Valoración vesical limitada por distensión insuficiente. No se midió el residuo posmiccional.

Errores frecuentes de redacción

• Considerar normal un riñón visualizado parcialmente: Indique qué riñón o región no se visualizó por completo y cómo limita el estudio.
• Diagnosticar un cálculo solo por ecogenicidad: La sombra acústica, la localización, los hallazgos Doppler si se adquirieron y la dilatación asociada pueden apoyar el diagnóstico. La ecografía tiene limitaciones para cálculos pequeños y ureterales.
• Informar del grosor de la pared vesical sin indicar la distensión: Una vejiga poco llena limita la evaluación de la pared.
• Dar un RPM sin indicar cuándo se midió: Especifique que la medición se obtuvo después de orinar y registre el volumen; interprételo según el protocolo local.
• Aplicar un único límite de longitud renal como criterio universal: La longitud depende del paciente y del contexto de medición. Indique el valor y compárelo de forma apropiada.
• Presentar la ecografía renal y vesical como una exploración abdominal completa: No incluya resultados negativos sobre órganos fuera del alcance real del estudio.
• Asignar una categoría Bosniak mediante ecografía convencional: Bosniak v2019 es una clasificación de masas renales quísticas por TC/RM. Si se necesita clasificar una masa, utilice una exploración seccional adecuada.

Para la revisión por órganos de la ecografía abdominal, consulte el informe normal de ecografía abdominal completa. Para contextualizar las mediciones, consulte mediciones ecográficas abdominales e informe por órganos.

Referencias

• American Institute of Ultrasound in Medicine. AIUM Practice Parameter for the Performance of an Ultrasound Examination of the Abdomen and/or Retroperitoneum, 2026 Revision. Journal of Ultrasound in Medicine. Artículo (se abre en una pestaña nueva)
• American College of Radiology, American Institute of Ultrasound in Medicine, Society for Pediatric Radiology y Society of Radiologists in Ultrasound. Practice Parameter for the Performance of an Ultrasound Examination of the Abdomen and/or Retroperitoneum. Revisado en 2021. Documento (se abre en una pestaña nueva)

Nota educativa: Este artículo es una ayuda para redactar informes, no sustituye la revisión de las imágenes en tiempo real, un protocolo adecuado ni la interpretación específica del paciente.