Alt Ekstremite Venöz Doppler Raporu: Normal ve DVT Örnekleri

Alt ekstremite venöz Doppler rapor şablonu

Önce istemin derin ven trombozu (DVT) şüphesi, bilinen trombozun takibi veya venöz reflü haritalaması için olup olmadığını belirleyin. Bunlar farklı incelemelerdir. DVT raporu incelenen ven ve segmentleri, tarafı, kompresibiliteyi, elde edilmiş Doppler bulgularını ve teknik sınırlılıkları belirtmelidir. Yalnızca proksimal veya başka bir sınırlı protokol uygulanmışsa tüm bacak için “negatif” demeyin.

Endikasyon: [Semptomlar, taraf ve ilgili DVT öyküsü]
Karşılaştırma: [Varsa tarih ve sonuç]
Teknik: [Sağ / sol / bilateral] alt ekstremite venöz Doppler US. Gri ölçekli kompresyon ve renkli/spektral Doppler [belirtilen segmentlerde] uygulandı. [Baldır venleri / iliak venler / diğer segmentler] [incelendi / protokole dahil değildi / görüntülenemedi]. [Varsa teknik sınırlılık.]

Bulgular:
Sağ: [Ortak femoral ven ve safenofemoral bileşke, profunda femoris çıkışı, femoral venin proksimal/orta/distal bölümleri, popliteal ven ve protokole göre baldır venleri. Kompresibiliteyi ve varsa trombüs yayılımını belirtin. Örneklenen yerlerde akım ve solunumsal fazisiteyi tanımlayın.]
Sol: [Aynı değerlendirme veya bu tarafın incelenmediğini belirtin.]
Diğer bulgular: [Varsa ilgili ek bulgu.]

Sonuç:
1. [İncelenen belirli segmentlerde DVT yok / taraf, ven, segment ve yayılımıyla DVT.]
2. [Desteklendiğinde akut/yeni, belirsiz veya kronik posttrombotik değişiklik; varsa karşılaştırma ve sınırlılık.]

İnceleme eksikse “DVT yok” yerine “incelenen segmentlerde DVT saptanmadı” ifadesini kullanın. Yerel protokolü izleyin ve uygulanan incelemenin kapsamını açık yazın.

Raporda yer alması gerekenler

• Endikasyon ve taraf: Semptomatik tarafı ve ilgili öyküyü yazın. Varsa önceki görüntülemeyi belirtin.
• Protokol ve kapsam: İncelemenin tek taraflı mı bilateral mi olduğunu; kapsamlı uyluk-bilek, proksimal veya kurumda tanımlı başka bir protokol uygulanıp uygulanmadığını yazın.
• Ven ve segment bulguları: Yapılan protokolde incelendiyse ortak femoral ven, safenofemoral bileşke, proksimal profunda femoris, femoral ven (proksimal, orta ve distal), popliteal ven ve baldır venlerini belirtin.
• Trombüs: Tarafı, veni, segmenti, yayılımı, oklüzif/nonoklüzif niteliği ve anlamlı Doppler akımını yazın. Sonucu destekleyen kompresibilite ve ultrason özelliklerini tanımlayın.
• Kroniklik ve karşılaştırma: Yalnızca ekojeniteye bakarak trombüs yaşını belirlemeyin. Bulgular ve varsa önceki görüntüler destekliyorsa “kronik posttrombotik değişiklik” ifadesini kullanın. Sınıflandırma güvenilir değilse bunu belirtin.
• Sınırlılıklar: Görüntülenemeyen veya yetersiz değerlendirilen segmentleri ve nedeni yazın. Rutin bacak incelemesinde iliak venler ve vena kava inferior akustik pencerenin dışında kalabilir.

Society of Radiologists in Ultrasound (SRU) 2018 uzlaşısı, uyluktan bileğe kapsamlı dupleks protokolünü ve seçilmiş noktalarda Doppler değerlendirmesini önerir. Akut dönem sonrasında kalan materyal için yeni akut trombozu düşündürebilecek ifadeler yerine “kronik posttrombotik değişiklik” terimini tercih eder. Kurumlar, kendi takip yolu bulunan sınırlı incelemeler dahil başka doğrulanmış protokoller de kullanabilir.

Kurgusal olgu örnekleri

Aşağıdaki olgular eğitim için oluşturulmuştur. Gerçek hasta raporları değildir; yapılan incelemeye göre düzenlenmelidir.

Negatif bilateral tüm bacak incelemesi

Endikasyon: Her iki alt bacakta, sağda daha belirgin şişlik.
Karşılaştırma: Önceki inceleme yok.
Teknik: Bilateral alt ekstremite venöz Doppler US. Gri ölçekli kompresyon, renkli ve spektral Doppler; ortak femoral venlerden baldır venlerine kadar uygulandı.

Bulgular:
Ortak femoral venler, safenofemoral bileşkeler, profunda femoris çıkışları, femoral venler, popliteal venler ve görüntülenebilen eşleşmiş baldır venleri bilateral açık ve tam kompresibldir. Renk dolumu mevcuttur. Ortak femoral ve popliteal venlerde spektral Doppler solunumsal fazisite gösteriyor.

Sonuç:
İncelenen segmentlerde bilateral derin ven trombozu saptanmadı.

Akut nonoklüzif tromboz

Endikasyon: Yeni başlayan sol baldır ağrısı ve şişlik.
Karşılaştırma: Önceki inceleme yok.
Teknik: Ortak femoral venden baldır venlerine kadar sol alt ekstremite venöz Doppler US; kompresyon, renkli ve spektral Doppler uygulandı.

Bulgular:
Ortak femoral ven, safenofemoral bileşke, profunda femoris çıkışı, femoral venin proksimal ve orta bölümleri ile görüntülenebilen baldır venleri açık ve kompresibldir. Femoral venin distal kısa segmentinde tam kompresyon göstermeyen nonoklüzif intraluminal trombüs ve rezidüel renk akımı izleniyor. Popliteal ven açık ve kompresibldir.

Sonuç:
Sol femoral ven distal kesiminde kısa segmentli nonoklüzif derin ven trombozu.

Teknik olarak sınırlı inceleme

Bir segment değerlendirilemiyorsa bunu doğrudan yazın. Örnek: “Ödem ve ağrı nedeniyle sol baldır venleri yeterince görüntülenemedi. Kompresibl ortak femoral, femoral ve popliteal venlerde DVT saptanmadı.” Sonuç da aynı sınırı korumalıdır: “Sol alt ekstremitenin görüntülenebilen proksimal segmentlerinde DVT saptanmadı; baldır venleri yeterince değerlendirilemedi.”

Rezidüel posttrombotik değişiklik

Endikasyon: Süregelen sol bacak şişliği; sol popliteal DVT öyküsü.
Karşılaştırma: [Tarih] tarihli sol alt ekstremite venöz Doppler US.
Teknik: Ortak femoral venden baldır venlerine kadar sol alt ekstremite venöz Doppler US; kompresyon, renkli ve spektral Doppler uygulandı.

Bulgular:
Ortak femoral ve femoral venler açık ve kompresibldir. Popliteal vende önceki incelemeye benzer, kısmi kompresibilite gösteren ekojen duvar yapışık materyal ve rekanalize akım izleniyor. Baldır venleri açık ve kompresibldir.

Sonuç:
Sol popliteal vende stabil kronik posttrombotik değişiklik. Yeni DVT saptanmadı.

Son örnekte kronik ifadesini yalnızca görünüm ve karşılaştırma destekliyorsa kullanın. Aksi halde morfolojiyi tarif edin ve kroniklik konusunda kesin sonuca varılamadığını belirtin.

DVT incelemesi venöz reflü haritalaması değildir

DVT incelemesi yerel kompresyon ve Doppler protokolünü kullanarak trombozu araştırır. Venöz yetmezlik haritalaması farklı bir soruyu yanıtlar ve adlandırılmış yüzeyel/derin segmentlerde reflüyü değerlendirmek için pozisyon ve provokasyon manevraları gerektirebilir. Reflü protokolü yapılmadıysa DVT raporuna “venöz yetmezlik yok” eklemeyin.

Venöz DVT incelemesi arteriyel darlığı veya ekstremite arteriyel perfüzyonunu değerlendirmez; bu sorular için ayrı bir arteriyel ultrason protokolü gerekir.

Femoral ven için “yüzeyel femoral ven” demeyin; bu ven derin venöz sistemin parçasıdır. Sınırlı incelemeyi tüm bacak için negatif olarak sunmayın. Ultrason görünümü ve klinik öykü uyumsuzsa sabit bir cümleyle trombüs yaşını belirlemeyin.

İlk nöbet için kısa çalışma formu ve ilgili kaynaklar radyoloji ilk nöbet çalışma paketinde yer alır.

Kaynaklar

1. American Institute of Ultrasound in Medicine. Practice Parameter for the Performance of a Peripheral Venous Ultrasound Examination, 2024 Revision. AIUM parametresi (yeni sekmede açılır)
2. Needleman L, et al. Ultrasound for Lower Extremity Deep Venous Thrombosis: Multidisciplinary Recommendations From the Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference. Circulation. 2018;137:1505–1515. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030687 (yeni sekmede açılır)
3. Roberts N, DiMaggio M, Horrow MM. US of Lower Extremity Deep Vein Thrombosis: A Review. RadioGraphics. 2024;44:e240113. doi:10.1148/rg.240113 (yeni sekmede açılır)

Bu eğitim çerçevesi incelemenin yeterliliğini belirlemez ve belgelenen kapsam dışındaki hastalığı dışlamaz. İmzalamadan önce ifadeleri görüntülere, yerel protokole, klinik soruya ve uygulanabilir takip yoluna göre uyarlayın.