Plantilla de informe de Doppler venoso de miembros inferiores: normal, TVP y estudios limitados

Plantilla de informe de eco-Doppler venoso de miembros inferiores

Determine primero si la solicitud es por sospecha de trombosis venosa profunda (TVP), seguimiento de una trombosis conocida o estudio de reflujo venoso. Son exploraciones distintas. El informe de TVP debe identificar las venas y los segmentos examinados, la lateralidad, la compresibilidad, los hallazgos Doppler obtenidos y cualquier limitación técnica. No califique toda la extremidad como «negativa» si solo se ha realizado un protocolo proximal o limitado.

Indicación: [Síntomas, lado y antecedentes relevantes de TVP]
Comparación: [Fecha y exploración, si están disponibles]
Técnica: Eco-Doppler venoso de [miembro inferior derecho / izquierdo / ambos]. Se realizaron compresión en escala de grises y Doppler color y espectral en [segmentos indicados]. Las venas [de la pantorrilla / ilíacas / otros segmentos] [se incluyeron / no se incluyeron / no se visualizaron]. [Limitación técnica, si procede.]

Hallazgos:
Derecho: [Vena femoral común y unión safenofemoral, origen de la vena femoral profunda, vena femoral por segmentos, poplítea y venas de la pantorrilla según el protocolo. Indique compresibilidad y extensión del trombo. Describa el flujo y la fasicidad respiratoria donde se hayan evaluado.]
Izquierdo: [Misma revisión, o indique que no se examinó este lado.]
Otros hallazgos: [Hallazgo incidental relevante, si procede.]

Conclusión:
1. [Sin TVP en los segmentos examinados / TVP con lado, vena, segmento y extensión.]
2. [Aguda/reciente, indeterminada o cambios postrombóticos crónicos cuando esté justificado; indique limitaciones o comparación.]

La expresión «sin TVP en los segmentos examinados» es más precisa que «sin TVP» cuando la exploración está incompleta o no incluye toda la extremidad. Siga el protocolo local e identifique claramente el estudio realizado.

Qué debe documentarse

• Indicación y lateralidad: Incluya el lado sintomático y los antecedentes relevantes. Registre estudios previos cuando estén disponibles.
• Protocolo y cobertura: Indique si el estudio es unilateral o bilateral y si es completo desde el muslo hasta el tobillo, proximal u otro protocolo definido localmente.
• Hallazgos por vena: Identifique la vena femoral común, la unión safenofemoral, el origen de la vena femoral profunda, la vena femoral (tercio proximal, medio y distal), la poplítea y las venas de la pantorrilla cuando se incluyan.
• Descripción del trombo: Indique lado, vena, segmento, extensión, carácter oclusivo o no oclusivo y flujo Doppler relevante. Describa la compresibilidad y los signos ecográficos que sustentan la conclusión.
• Evolución y comparación: No infiera la antigüedad del trombo solo por su ecogenicidad. Use «cambios postrombóticos crónicos» cuando los cambios residuales estén respaldados; compare con imágenes anteriores si existen. Si no se puede clasificar con seguridad, indíquelo.
• Limitaciones: Especifique los segmentos no visualizados o evaluados de forma insuficiente y el motivo. Las venas ilíacas y la vena cava inferior pueden quedar fuera del campo acústico de una exploración rutinaria de la pierna.

El consenso de 2018 de la Society of Radiologists in Ultrasound (SRU) recomienda un protocolo completo de eco-Doppler desde el muslo hasta el tobillo, con Doppler en puntos seleccionados, y favorece el término «cambios postrombóticos crónicos» para el material residual, en lugar de expresiones que puedan sugerir una nueva trombosis aguda. El parámetro AIUM de 2024 describe la evaluación desde el ligamento inguinal hasta el tobillo cuando sea posible. Si se realiza un protocolo limitado, documente la cobertura y siga el circuito del centro para cualquier evaluación adicional.

Ejemplos prácticos ficticios

Los casos siguientes son inventados con fines docentes. No son informes de pacientes y deben adaptarse a la exploración realizada.

Estudio bilateral completo negativo

Indicación: Edema de ambas piernas, mayor en la derecha.
Comparación: No hay estudios previos disponibles.
Técnica: Eco-Doppler venoso bilateral de miembros inferiores. Se realizaron compresión en escala de grises y Doppler color y espectral desde las venas femorales comunes hasta las venas de la pantorrilla.

Hallazgos:
Las venas femorales comunes, las uniones safenofemorales, los orígenes de las venas femorales profundas, las venas femorales, las poplíteas y las venas pares de la pantorrilla visibles son permeables y completamente compresibles en ambos lados. Hay relleno color. El Doppler espectral muestra fasicidad respiratoria en las venas femorales comunes y poplíteas.

Conclusión:
Sin trombosis venosa profunda en ninguno de los miembros inferiores en los segmentos examinados.

Trombosis aguda no oclusiva

Indicación: Dolor e hinchazón de la pantorrilla izquierda de reciente aparición.
Comparación: No hay estudios previos disponibles.
Técnica: Eco-Doppler venoso de la extremidad inferior izquierda desde la vena femoral común hasta las venas de la pantorrilla, con compresión y Doppler color y espectral.

Hallazgos:
La vena femoral común, la unión safenofemoral, el origen de la vena femoral profunda, los tercios proximal y medio de la vena femoral y las venas visibles de la pantorrilla son permeables y compresibles. Un corto segmento del tercio distal de la vena femoral contiene trombo intraluminal no oclusivo, con compresibilidad incompleta y flujo color residual. La vena poplítea es permeable y compresible.

Conclusión:
Trombosis venosa profunda no oclusiva de un corto segmento de la vena femoral distal izquierda.

Exploración técnicamente limitada

Si un segmento no puede evaluarse, descríbalo directamente. Por ejemplo: «Las venas de la pantorrilla izquierda no se visualizan adecuadamente por edema y dolor. No se identifica TVP en las venas femoral común, femoral y poplítea compresibles». La conclusión debe mantener ese límite: «Sin TVP en los segmentos proximales visualizados de la extremidad inferior izquierda; evaluación incompleta de las venas de la pantorrilla».

Cambios postrombóticos residuales

Indicación: Edema persistente de la pierna izquierda; antecedente de TVP poplítea izquierda.
Comparación: Eco-Doppler venoso izquierdo de fecha [fecha].
Técnica: Eco-Doppler venoso de la extremidad inferior izquierda desde la vena femoral común hasta las venas de la pantorrilla, con compresión y Doppler color y espectral.

Hallazgos:
Las venas femorales común y femoral son permeables y compresibles. En la vena poplítea hay material ecogénico excéntrico adherido a la pared, compresibilidad parcial y flujo recanalizado, de aspecto similar al estudio previo. Las venas de la pantorrilla son permeables y compresibles.

Conclusión:
Cambios postrombóticos crónicos estables en la vena poplítea izquierda. No se identifica TVP nueva.

Use la expresión «crónicos» del último ejemplo solo si la morfología y la comparación la respaldan. Si no, describa los hallazgos y señale que la antigüedad es indeterminada.

El estudio de TVP no es un mapa de reflujo

El estudio de TVP busca trombosis mediante el protocolo local de compresión y Doppler. El estudio de insuficiencia venosa responde a otra pregunta y puede requerir una posición y maniobras de provocación para valorar el reflujo en segmentos superficiales y profundos concretos. No añada «sin insuficiencia venosa» a un informe de TVP si no se ha realizado un protocolo de reflujo.

Un estudio venoso de TVP no evalúa la estenosis arterial ni la perfusión arterial de la extremidad; esas preguntas requieren un protocolo ecográfico arterial.

Evite el término «vena femoral superficial»: la vena femoral forma parte del sistema venoso profundo. No describa una exploración limitada como un estudio completo y negativo de toda la extremidad. Tampoco asigne una antigüedad fija al trombo cuando el aspecto ecográfico y los antecedentes clínicos no concuerden.

Para una hoja breve de trabajo de guardia y recursos de informe relacionados, consulte la guía de preparación para la primera guardia de radiología.

Referencias

1. American Institute of Ultrasound in Medicine. Practice Parameter for the Performance of a Peripheral Venous Ultrasound Examination, 2024 Revision. Parámetro de AIUM (se abre en una pestaña nueva)
2. Needleman L, et al. Ultrasound for Lower Extremity Deep Venous Thrombosis: Multidisciplinary Recommendations From the Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference. Circulation. 2018;137:1505–1515. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030687 (se abre en una pestaña nueva) Este marco educativo no determina la suficiencia de una exploración ni excluye enfermedad fuera de la cobertura documentada. Adáptelo a las imágenes, el protocolo local, la pregunta clínica y el circuito de seguimiento aplicable.