Travmada Servikal BT Raporu: Normal, Kırık ve Dizilim Örnekleri

Kapsam ve normal rapor örneği

Bu çerçeve, görüntüleme yapılmış erişkin hastada künt travma sonrası servikal omurga BT raporlaması içindir. Hastanın görüntüleme gereksinimini veya boyunluk çıkarma kararını belirlemez; bunlar uygun klinik yolakla verilen kararlardır. Çocuk travması için pediatrik yaklaşım kullanılmalıdır.

Örnek, oksiputtan T1'e kadar kapsama ve sagittal ile koronal rekonstrüksiyonları bulunan kontrastsız çok kesitli BT'yi varsayar. Gerçek kapsam ve tekniği raporda belirtin.

İnceleme: Servikal omurga intravenöz kontrast madde kullanılmadan BT ile değerlendirildi.

Teknik: Oksiputtan T1'e kadar kontrastsız çok kesitli BT çekildi; sagittal ve koronal rekonstrüksiyonlar incelendi.

Karşılaştırma: [Tarih ve inceleme / Mevcut değil].

Bulgular: Servikal dizilim korunmuştur. Kraniyoservikal ve atlantoaksiyel ilişkiler doğaldır. Vertebra korpus yükseklikleri korunmuştur. Oksiputtan T1'e kadar akut kırık veya travmatik dizilim bozukluğu saptanmamıştır. Prevertebral yumuşak dokularda belirgin kalınlaşma yoktur. Görüntülenen akciğer apeksleri doğaldır.

Sonuç: Akut servikal omurga kırığı veya travmatik dizilim bozukluğu saptanmamıştır.

Bu ifadeleri yalnızca ilgili anatomi görüntüleme alanında ve tanısal kalitedeyse kullanın. Negatif BT, tüm ligament, medulla spinalis, sinir kökü veya damar yaralanmalarını dışlıyor şeklinde yazılmamalıdır.

Sistematik travma değerlendirmesi

1. Kapsam ve görüntü kalitesini doğrulayın

Kraniyoservikal ve servikotorasik bileşke dahil istenen bölgenin tamamını kontrol edin. Aksiyel görüntülerle sagittal ve koronal rekonstrüksiyonları inceleyin. Hareket, çizgilenme artefaktı, eksik kapsama veya değerlendirmeyi sınırlayan başka bir etken varsa belirtin. T1 veya oksiput yeterince görüntülenmiyorsa bunu yazın.

2. Dizilimi ve kraniyoservikal bileşkeyi inceleyin

Oksipital kondilleri, atlanto-oksipital eklemleri, C1 halkasını, odontoidi, atlantoaksiyel dizilimi ve diğer vertebraların hizasını değerlendirin. Translasyon, rotasyon, faset uyumsuzluğu, interspinöz aralık genişlemesi veya anormal disk aralığı genişlemesi arayın. Bileşkeler ve fasetleri incelemeden “dizilim normaldir” yazmayın.

3. Kemik yaralanmasını araştırın

Her seviyede vertebra korpuslarını, son plakları, pedikülleri, laminayı, spinöz ve transvers çıkıntıları ve faset eklemleri inceleyin. Kırık varsa düzeyi ve tarafı, etkilenen bölümü, yer değiştirme veya açılanmayı, spinal kanal ya da nöral foramene uzanımı ve retropulse fragman varlığını belirtin. Birden fazla kırık varsa her birini yazın; en önemli yaralanmayı gizleyen genel bir sonuçtan kaçının.

4. Kanalı ve görüntülenen yumuşak dokuları değerlendirin

Kemik kaynaklı kanal basısını ve görüntülenen prevertebral şişlik ya da hematomu tanımlayın. BT, medulla spinalis, sinir kökleri ve ligamentöz yapıları sınırlı değerlendirir. Normal BT’den bu yapıların sağlam olduğu sonucu çıkarılmamalıdır. Görüntülenen akciğer apekslerini ve diğer yapıları inceleyin; sonucu görüntüleme alanının ötesine taşımayın.

Seçilmiş yaralanma ifadeleri

Tanımlayıcı morfoloji kullanın. Tüm ölçütler karşılanmıyorsa veya sınıflandırma klinik ekip için yararlı değilse kırık sınıflaması vermeyin.

Yer değiştirmemiş posterior eleman kırığı

Sağ C6 laminasında inferior artiküler çıkıntıya uzanan yer değiştirmemiş kırık izlenmektedir. Faset dizilim bozukluğu, vertebral translasyon veya belirgin kemik kaynaklı kanal daralması saptanmamıştır.

Vertebra korpus kompresyon kırığı

C5 vertebra korpusunda üst son plakta kırık hattının eşlik ettiği hafif anterior yükseklik kaybı vardır. Posterior duvar retropulsiyonu veya belirgin kemik kaynaklı kanal daralması saptanmamıştır.

Faset dizilim bozukluğu

[Sağ/sol] C5-C6 faset ekleminde [görülen subluksasyon/çıkığı tanımlayın] ile travmatik dizilim bozukluğu izlenmektedir. Eşlik eden kırıkları, translasyonu, kanal basısını ve ek yaralanmaları ayrı ayrı belirtin. Bu bulgu yerel politikaya göre hızla iletilmelidir.

Bu metinler görüntüleme bulgularını tanımlar; yaralanmayı stabil olarak nitelemez veya tedavi önermez.

Acil bulgu iletişimi içeren kurgusal olgu

Aşağıdaki olgu kurgusaldır. Faset eklem uzanımı bulunan kırık için tam bir rapor örneği sunar; ayrıntılar örnek amaçlıdır.

İnceleme: Servikal omurga intravenöz kontrast madde kullanılmadan BT ile değerlendirildi.

Teknik: Oksiputtan T1'e kadar kontrastsız çok kesitli BT çekildi. Sagittal ve koronal rekonstrüksiyonlar incelendi.

Karşılaştırma: Mevcut değil.

Bulgular: Servikal dizilim korunmuştur. Sağ C6 laminasında inferior artiküler çıkıntıya uzanan ve fragmanları arasında yaklaşık 2 mm ayrışma bulunan kırık izlenmektedir. Sağ C5-C6 faset eklemi dizilimi korunmuştur. Vertebra korpus kırığı, travmatik translasyon veya belirgin kemik kaynaklı kanal daralması saptanmamıştır. Büyük prevertebral hematom görülmemiştir. Görüntülenen akciğer apeksleri doğaldır.

Sonuç:
1. Sağ C6 laminasında inferior artiküler çıkıntıya uzanan, faset dizilim bozukluğu veya belirgin kemik kaynaklı kanal daralması oluşturmayan akut kırık.

İletişim: Bulgular [tarih] tarihinde saat [saat]’te, yerel kritik sonuç politikasına uygun olarak [yöntem] ile [ad/rol] kişisine iletildi.

İletişim satırı, bildirimin tamamlanmasının yerine geçmez; yalnızca kayıt alanıdır. Gerçek alıcıyı, yöntemi ve saati yazın; imzalanmış raporda doğrulanmamış yer tutucu bırakmayın.

Sınırlı veya negatif incelemeler

Hareket, metal artefaktı, eksik kapsama veya başka bir nedenle güvenilir değerlendirme yapılamıyorsa etkilenen seviye ya da yapıyı ve sınırlılığı belirtin. Tekrar veya alternatif görüntüleme gereksinimi klinik ekiple değerlendirilmelidir. Bir segment tanısal kalitede değilse genel “akut yaralanma yoktur” sonucundan kaçının.

Kırık veya travmatik dizilim bozukluğu saptanmadığında bunu doğrudan belirtin. Rutin kontrastsız BT’nin sınırlı değerlendirdiği yumuşak doku, ligament, medulla, sinir kökü ve damar yaralanmalarını da dışladığı izlenimini veren “servikal yaralanma yok” cümlesini kullanmayın. BT anjiyografi farklı bir klinik soruya yönelik ayrı incelemedir.

Son kontrol listesi

• Erişkin künt travma bağlamı ve doğru inceleme
• Oksiputtan T1'e kapsama veya açıkça belirtilmiş sınırlılık
• Aksiyel görüntüler ve multiplanar rekonstrüksiyonların incelenmesi
• Kraniyoservikal bileşke, C1-C2, fasetler ve servikotorasik bileşkenin kontrolü
• Her kırığın düzey, taraf, bölüm, yer değiştirme ve kanal/faset etkisiyle tanımlanması
• Dizilim, posterior duvar, retropulsiyon ve kemik kanal değerlendirmesi
• Yumuşak doku ifadelerinin BT’nin gösterdikleriyle sınırlandırılması
• Sonuçta en önemli yaralanmanın belirtilmesi
• Zaman duyarlı bulgunun yerel politikaya göre iletilmesi ve kaydın tamamlanması

Görüntülemenin gerekli olduğu hastalarda ACR Akut Omurga Travması Uygunluk Kriterleri (yeni sekmede açılır), tanımlanmış klinik ölçütleri karşılayan erişkinlerde ilk inceleme olarak kontrastsız servikal BT’yi genellikle uygun bulur. Bu raporlama rehberi uygunluk kriterlerinin, yerel travma yolaklarının veya klinik değerlendirmeyi yapan ekibin yerini tutmaz.

Acil bulguların iletimi ve belgelenmesi için Kritik Radyolojik Bulguların İletişimi ve Belgelemesi yazısına bakabilirsiniz.

Kaynaklar

• American College of Radiology. ACR Uygunluk Kriterleri: Akut Omurga Travması (yeni sekmede açılır), 2024’te güncellenmiştir.
• American College of Surgeons. Best Practices Guidelines: Spine Injury (yeni sekmede açılır), 2022.
• American College of Radiology. Tanısal Görüntüleme Bulgularının İletişimi Uygulama Parametresi (yeni sekmede açılır).

Bu eğitim çerçevesi hasta özelinde yorumun, güncel kurum travma protokolünün veya klinik değerlendirmenin yerini tutmaz.