Informe de TC cervical en trauma: ejemplos normales y de lesión

Alcance y ejemplo de informe normal

Este esquema es para informar una TC de columna cervical realizada después de un traumatismo cerrado en un adulto. No determina si el paciente necesita pruebas de imagen ni si puede retirarse el collarín; son decisiones clínicas que deben seguir una vía adecuada. El trauma pediátrico requiere un abordaje específico para niños.

El ejemplo presupone una TC multidetector sin contraste, con cobertura desde el occipucio hasta T1 y reconstrucciones sagitales y coronales. Indique la cobertura y la técnica reales.

Exploración: TC de columna cervical sin contraste intravenoso.

Técnica: Se realizó TC multidetector sin contraste desde el occipucio hasta T1, con reconstrucciones sagitales y coronales.

Comparación: [Fecha y exploración / No disponible].

Hallazgos: Se mantiene la alineación cervical. Se conservan las relaciones craneocervical y atlantoaxoidea. Se mantienen las alturas de los cuerpos vertebrales. No se identifica fractura aguda ni malalineación traumática desde el occipucio hasta T1. No hay tumefacción significativa de las partes blandas prevertebrales. Los vértices pulmonares incluidos no presentan alteraciones.

Conclusión: No se identifica fractura aguda ni malalineación traumática de la columna cervical.

Utilice esta redacción solo cuando la anatomía relevante esté incluida y el estudio sea diagnóstico. No describa una TC negativa como si excluyera toda lesión ligamentosa, medular, radicular o vascular.

Revisión sistemática del trauma

1. Confirmar la cobertura y la calidad de imagen

Compruebe toda la región solicitada, incluidas las uniones craneocervical y cervicotorácica. Revise las imágenes axiales y las reconstrucciones sagitales y coronales. Indique el movimiento, el artefacto, la cobertura incompleta u otros factores que limiten la evaluación. Si T1 o el occipucio no se visualizan adecuadamente, especifíquelo.

2. Revisar la alineación y la unión craneocervical

Evalúe los cóndilos occipitales, las articulaciones atlantooccipitales, el anillo de C1, la apófisis odontoides, la alineación atlantoaxoidea y el resto de la alineación vertebral. Busque traslación, rotación, malalineación facetaria, ensanchamiento interespinoso o ensanchamiento anormal del espacio discal. No informe «alineación normal» sin revisar las uniones y las facetas.

3. Buscar lesiones óseas

Inspeccione en todos los niveles los cuerpos vertebrales, los platillos, los pedículos, las láminas, las apófisis espinosas y transversas y las articulaciones facetarias. Si hay una fractura, indique el nivel y el lado exactos, el componente afectado, el desplazamiento o la angulación, la extensión al canal o al foramen neural y cualquier fragmento retropulsado. Si existen varias fracturas, descríbalas por separado y evite una conclusión genérica que oculte la lesión más relevante.

4. Valorar el canal y las partes blandas visibles

Describa el compromiso óseo del canal y la tumefacción o el hematoma prevertebral visible. La TC evalúa de forma limitada la médula espinal, las raíces nerviosas y las estructuras ligamentosas. Una TC normal no permite inferir que estas estructuras estén íntegras. Revise los vértices pulmonares y otras estructuras incluidas, sin extender la conclusión más allá del campo de visión.

Ejemplos seleccionados de lesiones

Utilice una descripción morfológica. No asigne una clasificación de fractura si no se cumplen todos sus criterios o si no es útil para el equipo clínico.

Fractura no desplazada de un elemento posterior

Se identifica una fractura no desplazada a través de la lámina derecha de C6, que se extiende a la apófisis articular inferior. No se observa malalineación facetaria, traslación vertebral ni estrechamiento óseo significativo del canal.

Fractura por compresión del cuerpo vertebral

Hay una leve pérdida anterior de altura del cuerpo vertebral de C5 con una línea de fractura a través del platillo superior. No se identifica retropulsión de la pared posterior ni estrechamiento óseo significativo del canal.

Malalineación facetaria

Se observa malalineación traumática de la articulación facetaria [derecha/izquierda] C5-C6 con [describir la subluxación/luxación visible]. Describa por separado las fracturas asociadas, la traslación, el compromiso del canal y cualquier otra lesión. Este hallazgo requiere comunicación rápida de acuerdo con la política local.

Estos módulos describen los hallazgos de imagen. No califican la lesión como estable ni prescriben su tratamiento.

Ejemplo didáctico ficticio con comunicación urgente

El siguiente caso es ficticio. Muestra un informe completo de una fractura con afectación facetaria; los detalles son ilustrativos.

Exploración: TC de columna cervical sin contraste intravenoso.

Técnica: Se realizó TC multidetector sin contraste desde el occipucio hasta T1. Se revisaron las reconstrucciones sagitales y coronales.

Comparación: No disponible.

Hallazgos: Se mantiene la alineación cervical. Hay una fractura de la lámina derecha de C6 que se extiende a la apófisis articular inferior, con una separación aproximada de 2 mm entre los fragmentos. La faceta derecha C5-C6 mantiene la alineación. No se identifica fractura de los cuerpos vertebrales, traslación traumática ni estrechamiento óseo significativo del canal. No se observa un hematoma prevertebral grande. Los vértices pulmonares incluidos no presentan alteraciones.

Conclusión:
1. Fractura aguda de la lámina derecha de C6 con extensión a la apófisis articular inferior, sin malalineación facetaria ni estrechamiento óseo significativo del canal.

Comunicación: El hallazgo se comunicó mediante [método] a [nombre/función] a las [hora] del [fecha], de acuerdo con la política local de hallazgos críticos.

La línea de comunicación es un campo de documentación, no sustituye la comunicación efectiva. Registre el destinatario, el método y la hora reales; no deje un marcador sin verificar en un informe firmado.

Estudios limitados o negativos

Si el movimiento, el metal, la cobertura incompleta u otro artefacto impiden una evaluación fiable, identifique el nivel o la estructura afectados y describa la limitación. El equipo tratante puede valorar si se necesita repetir el estudio o realizar otra prueba. Evite una conclusión global de «sin lesión aguda» cuando algún segmento no sea diagnóstico.

Si no se identifica fractura ni malalineación traumática, indíquelo directamente. Evite «sin lesión cervical», que implica excluir lesiones de partes blandas, ligamentos, médula, raíces nerviosas y vasos que una TC rutinaria sin contraste quizá no evalúe. La angio-TC es una exploración distinta para otra pregunta clínica.

Lista de verificación final

• Contexto de traumatismo cerrado en adulto y estudio correcto
• Cobertura desde el occipucio hasta T1, o limitación indicada explícitamente
• Revisión de imágenes axiales y reconstrucciones multiplanares
• Revisión de la unión craneocervical, C1-C2, facetas y unión cervicotorácica
• Cada fractura descrita por nivel, lado, componente, desplazamiento y efecto sobre facetas/canal
• Valoración de alineación, pared posterior, retropulsión y canal óseo
• Descripciones de partes blandas limitadas a lo que muestra la TC
• Conclusión que nombra la lesión más relevante
• Hallazgos urgentes comunicados y documentados según la política local

En pacientes con indicación de imagen, los Criterios de adecuación del ACR® para trauma espinal agudo (se abre en una pestaña nueva) consideran que la TC cervical sin contraste suele ser apropiada como estudio inicial en adultos que cumplen los criterios clínicos especificados. Esta guía de redacción no sustituye dichos criterios, los protocolos locales de trauma ni la valoración clínica del equipo tratante.

Para una guía práctica sobre comunicación y documentación de hallazgos urgentes, consulte Comunicar y documentar hallazgos radiológicos críticos.

Referencias

• American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria®: Acute Spinal Trauma (se abre en una pestaña nueva), revisión de 2024.
• American College of Surgeons. Best Practices Guidelines: Spine Injury (se abre en una pestaña nueva), 2022.
• American College of Radiology. Practice Parameter for Communication of Diagnostic Imaging Findings (se abre en una pestaña nueva).

Este esquema educativo no sustituye la interpretación individual, el protocolo local de trauma vigente ni el juicio clínico.