Normal Servikal MR Raporu ve Dejeneratif Bulguların Yazımı

Eksiksiz normal servikal MR raporu

Bu çerçeve, rutin ve intravenöz kontrast madde kullanılmadan yapılan servikal omurga MRG incelemesini varsayar. Gerçek sekansları, kontrast kullanımını, görüntüleme kapsamını, karşılaştırmayı ve sınırlılıkları belirtin. Normal şablon yalnızca ilgili anatomi incelendikten sonra kullanılmalıdır.

Klinik not: MRG bulguları öykü ve klinik muayene ile birlikte değerlendirilmelidir. Normal servikal MRG, boyun ağrısının, radikülopatinin veya miyelopatinin tüm nedenlerini dışlamaz.

İnceleme: Servikal omurga intravenöz kontrast madde kullanılmadan MRG ile değerlendirildi.

Teknik: Servikal omurgaya yönelik multiplanar ve multisekans görüntüler elde edildi.

Karşılaştırma: [Tarih ve inceleme / Mevcut değil].

Bulgular: Servikal dizilim ve vertebra korpus yükseklikleri korunmuştur. Kemik iliği sinyali beklenen sınırlardadır. Kraniyoservikal bileşke doğaldır. İntervertebral disk yükseklikleri ve sinyalleri korunmuştur. C2-C3 ile C7-T1 arasındaki seviyelerde fokal disk hernisi veya anlamlı spinal kanal ya da nöral foraminal daralma saptanmamıştır. Servikal medulla spinalisin kalınlığı ve sinyali doğaldır. Prevertebral veya paraspinal yumuşak dokularda belirgin patoloji görülmemiştir.

Sonuç: Servikal omurga MRG incelemesinde anlamlı patoloji saptanmamıştır.

“Beklenen sınırlarda” ifadesini ve her negatif bulguyu hastaya, görüntüleme alanına ve görüntü kalitesine göre uyarlayın. İnceleme odaklı veya teknik açıdan sınırlıysa nelerin değerlendirilebildiğini ve nelerin değerlendirilemediğini yazın.

Sabit bir değerlendirme sırası

1. Kapsam ve seviye numaralandırmasını doğrulayın

Klinik endikasyonu, gerekiyorsa tarafı, kontrast protokolünü, sekansları, görüntüleme alanını, hareket artefaktını ve önceki incelemeleri kontrol edin. Kraniyoservikal ve servikotorasik bileşkenin görüntü alanında olduğunu doğrulayın. Geçiş anatomisi veya bileşkenin yetersiz görüntülenmesi durumunda güvenilir lokalizer ya da mevcut tüm omurga referansıyla seviyeleri numaralandırın. Numara konusunda emin değilseniz kesinlik izlenimi vermek yerine sınırlılığı belirtin.

2. Dizilim, vertebralar ve kemik iliği

Kraniyoservikal ilişkiyi, servikal lordozu, kaymayı ve eğriliği inceleyin. Vertebra korpus yüksekliği, son plaklar, posterior elemanlar ve kemik iliğini değerlendirin. Skolyoz, listhesis, kırık, fokal kemik iliği değişikliği veya ameliyat sonrası bulgu varsa düzeyi ve ilgili yayılımı tanımlayın.

3. Diskler, kanal ve medulla spinalis

Her disk seviyesinde disk konturunu ve varsa disk-osteofit kompleksini tanımlayın; ardından ventral dural kese, spinal kanal ve medulla spinalis üzerindeki etkisini belirtin. Medulla spinalisin kalınlığını ve sinyalini ayrıca değerlendirin. Küçük bir bulguyu, daralmanın derecesini ve etkilenen yapıyı göstermeden “stenoz” olarak adlandırmayın.

4. Nöral foramenler ve posterior elemanlar

Her seviyede sağ ve sol nöral foramenleri, gerektiğinde unkovertebral ve faset hipertrofisini inceleyin. Daralma varsa tarafı ve derecesini belirtin. Faset eklemleri, ligamentum flavumu ve görüntü alanındaki posterior yumuşak dokuları gözden geçirin.

Seviye bazlı çalışma çizelgesi

Seviye adlarını yalnızca numaralandırma yöntemini doğruladıktan sonra kullanın. Kısa bir çizelge düzey atlamayı önlemeye yardımcı olur; tüm seviyeler normalse aynı cümleyi tekrar tekrar yazmak gerekmez.

C2-C3: Disk / kanal / sağ foramen / sol foramen.
C3-C4: Disk / kanal / sağ foramen / sol foramen.
C4-C5: Disk / kanal / sağ foramen / sol foramen.
C5-C6: Disk / kanal / sağ foramen / sol foramen.
C6-C7: Disk / kanal / sağ foramen / sol foramen.
C7-T1: Disk / kanal / sağ foramen / sol foramen.

Anormal seviyede morfolojiyi, tarafı, daralma derecesini ve etkilenen nöral yapıyı yazın. Örneğin, “sol unkovertebral osteofit sol nöral foramende orta derecede daralmaya neden olmaktadır” ifadesi, “dejeneratif değişiklik” demekten daha bilgilendiricidir.

Sık dejeneratif bulgu ifadeleri

Dejeneratif değişiklikler sık görülür; klinik yakınmanın nedeni oldukları varsayılmadan tarif edilmelidir. Disk yüksekliği veya sinyalindeki kaybı, kanal ve foramen etkisinden ayrı değerlendirin.

C5-C6: Disk yüksekliğinde hafif azalma ve geniş tabanlı disk-osteofit kompleksi izlenmektedir. Medulla spinaliste bası veya sinyal değişikliği olmaksızın spinal kanalda hafif daralma mevcuttur. Unkovertebral osteofitler sağ nöral foramende orta, sol nöral foramende hafif daralmaya yol açmaktadır.

Bu ifade düzeyi, morfolojiyi ve nöral etkileri belirtir. Medulla spinaliste yassılaşma, ileri stenoz veya sinyal değişikliği varsa doğrudan yazın ve sonuç bölümünde vurgulayın.

Kurgusal olgu örneği

Aşağıdaki örnek eğitim amacıyla oluşturulmuştur; gerçek hasta metni değildir. Boyun ağrısı ve sağ kolda parestezisi olan hastada en belirgin bulgunun C5-C6 düzeyinde olduğu hafif çok seviyeli dejenerasyon vardır. Görüntülerde medulla spinalis sinyal değişikliği görülmemiştir.

İnceleme: Servikal omurga intravenöz kontrast madde kullanılmadan MRG ile değerlendirildi.

Karşılaştırma: Mevcut değil.

Bulgular: Servikal dizilim korunmuştur. Vertebra korpus yükseklikleri doğaldır. C4-C5 ve C5-C6 disklerinde hafif desikasyon vardır. C4-C5 düzeyinde küçük geniş tabanlı disk-osteofit kompleksi ventral subaraknoid mesafeyi hafif daraltmakta, medulla spinalise temas etmemektedir. C5-C6 düzeyinde geniş tabanlı disk-osteofit kompleksi kanalı hafif daraltmakta; sağ nöral foramende orta, sol nöral foramende hafif daralmaya neden olmaktadır. Medulla spinaliste bası veya anormal sinyal saptanmamıştır. Diğer servikal seviyelerde anlamlı kanal ya da foraminal daralma yoktur. Kraniyoservikal bileşke ve görüntülenen paraspinal yumuşak dokular doğaldır.

Sonuç:
1. C5-C6 düzeyinde daha belirgin, sağ nöral foramende orta derecede daralmaya neden olan hafif servikal spondiloz.
2. Medulla spinalis basısı veya sinyal değişikliği yoktur.

Sonuç, en önemli bulguyu öne çıkarır ve görüntüleme bulgusunun yakınmaları kesin olarak açıkladığını ileri sürmeden olası sinir basısı sorusunu yanıtlar.

Raporlama kontrol listesi

• Doğru hasta, inceleme, kontrast protokolü ve karşılaştırma
• Servikal ve servikotorasik bileşkenin görüntülenmesi
• Güvenilir vertebra numaralandırması; gerekiyorsa belirsizliğin belirtilmesi
• Dizilim, korpus yükseklikleri, kemik iliği ve son plaklar
• Her seviyede disk morfolojisi
• Her anormal seviyede spinal kanal ve medulla etkisi
• Sağ ve sol nöral foramenlerin ayrı değerlendirilmesi
• Medulla spinalisin kalınlığı ve sinyali
• İlgili posterior elemanlar ve görüntülenen yumuşak dokular
• Sonuçta en önemli seviye ve nöral etkinin belirtilmesi

İfade ve protokol hataları

• Hafif dejenerasyona rağmen “normal” demek: Bulguyu ve etkisini tanımlayın; incelemenin tamamını normal olarak nitelemeyin.
• Taraf belirtilmeden “foraminal daralma” yazmak: Düzeyi ve tarafı belirtin; şiddeti yalnızca görüntü destekliyorsa derecelendirin.
• Seviyeleri varsaymak: Geçiş anatomisi veya sınırlı kapsama, seviye etiketlerini değiştirebilir. Numaralandırma yöntemi ya da sınırlılık yazılmalıdır.
• Medulla sinyalini aşırı yorumlamak: Sinyali ve yerini tanımlayın; rutin kontrastsız incelemeyle tek başına neden atamayın.
• Kapsamı aşan dışlama: Rutin servikal MRG; damarları, periferik sinirleri veya dinamik instabiliteyi değerlendiren özel inceleme değildir.
• Kontrast protokolünü göz ardı etmek: Enfeksiyon, tümör, inflamatuvar hastalık ve ameliyat sonrası değerlendirme için farklı protokol gerekebilir. Bu soruların tamamı yanıtlanmış gibi kontrastsız rutin şablon kullanmayın.

İnceleme seçimi için ACR Servikal Ağrı veya Servikal Radikülopati Uygunluk Kriterleri’ne (yeni sekmede açılır) bakılabilir. Rapor sırası, omurga MRG’si ve önemli bulguların iletimi için kurumun güncel standartlarına da uymalıdır.

Benzer lomber rapor çerçevesi ve ifade örnekleri için Normal Lomber MR Raporu ve Lomber MRG’de Sık Kullanılan Rapor İfadeleri yazılarına bakabilirsiniz. Bu yazılar servikal seviye numaralandırmasının ve medulla incelemesinin yerini tutmaz.

Kaynaklar

• American College of Radiology. ACR–ASNR–SABI–SSR Erişkin Omurga MRG Uygulama Parametresi (yeni sekmede açılır).
• American College of Radiology. ACR Uygunluk Kriterleri: Servikal Ağrı veya Servikal Radikülopati (yeni sekmede açılır), 2024’te güncellenmiştir.
• American College of Radiology. Tanısal Görüntüleme Bulgularının İletişimi Uygulama Parametresi (yeni sekmede açılır).

Bu eğitim çerçevesi hasta özelinde yorumun, güncel kurum protokolünün veya klinik değerlendirmenin yerini tutmaz.