ERS/ATS 2025 Güncellemesi: İnterstisyel Pnömonilere BT Öncelikli Yaklaşım

İnterstisyel pnömonilerde BT paterni, UIP, NSIP, bronşiolosentrik interstisyel pnömoni, alveoler dolum bozuklukları ve tanısal güven düzeyine odaklanan pratik bir toraks radyolojisi özeti.

Amaç ve Kapsam

• Güncellenen yaklaşım idiyopatik ve sekonder interstisyel pnömonileri ortak bir çerçevede ele alır.
• Multidisipliner tanı sürecine dayanır.
• İlk basamak, BT’de patern tanımadır.

Başlıca Kavramsal Değişiklikler

• Sistem yalnızca “idiyopatik” hastalıklarla sınırlı değildir; farklı nedenler aynı patern diliyle tanımlanır.
• Patern ile tanı aynı değildir. Örneğin NSIP paterni, tek başına idiyopatik NSIP anlamına gelmez.
• Hastalıklar interstisyel ve alveoler dolum bozuklukları olarak ayrılır.
• İnterstisyel paternler fibrotik ve nonfibrotik özelliklerine göre değerlendirilir.
• Tanısal güven düzeyi açıkça belirtilmelidir.
• Moleküler araçlar şimdilik araştırma alanındadır ve rutin tanının parçası değildir.

İnterstisyel Paternler

Usual İnterstisyel Pnömoni

• Subplevral ve bazal dağılım
• Retikülasyon, traksiyon bronşektazisi ve bal peteği görünümü
• İdiyopatik pulmoner fibrozis, bağ dokusu hastalığı ilişkili UIP ve hipersensitivite pnömonisi ilişkili UIP ayrımı klinik bağlamla yapılır.
• Bal peteği yoksa ancak diğer özellikler uygunsa “olası UIP” paterni düşünülebilir.

Nonspesifik İnterstisyel Pnömoni

• Alt lob baskın dağılım
• Subplevral korunma önemli bir ipucudur.
• Buzlu cam opasiteleri, retikülasyon ve traksiyon bronşektazisi değişken oranlarda bulunabilir.
• Bağ dokusu hastalıklarıyla ilişki, idiyopatik tipe göre daha sıktır.
• Hücresel ve fibrotik uçlar arasında bir spektrum oluşturur.

Bronşiolosentrik İnterstisyel Pnömoni

• Hava yolu merkezli bir patern olarak tanımlanır.
• Mozaik atenüasyon, hava hapsi ve üç dansite bulgusu görülebilir.
• Hipersensitivite pnömonisi, bağ dokusu hastalıkları, aspirasyon ve ilaç reaksiyonlarıyla ilişkili olabilir.
• Bronşiolosentrik interstisyel pnömoni morfolojik bir paterndir; hipersensitivite pnömonisi ise etiyolojik bir tanıdır. Bulgular destekliyorsa “bronşiolosentrik interstisyel pnömoni paterni; hipersensitivite pnömonisi lehine” biçiminde raporlanabilir.
• İdiyopatik bronşiolosentrik interstisyel pnömoni geçici veya dışlama tanısı olarak ele alınır.

Diffüz Alveoler Hasar

• Diffüz buzlu cam opasiteleri ve konsolidasyon
• Organizasyon evresinde fibrotik değişiklikler gelişebilir.
• Akut interstisyel pnömoni, idiyopatik diffüz alveoler hasar tablosudur.

Pleuroparankimal Fibroelastozis

• Üst loblarda plevral ve subplevral fibrozis
• Hacim kaybı ve platitoraks
• UIP, NSIP veya bronşiolosentrik paternle birlikte bulunabilir.

Lenfoid İnterstisyel Pnömoni

• İnce duvarlı kistler ve buzlu cam opasiteleri
• Orta ve alt akciğer alanlarında baskın dağılım
• Bağ dokusu hastalıkları ve immün yetmezlik gibi sekonder nedenler sıktır.

Alveoler Dolum Bozuklukları

Organize Pnömoni

• Yamalı konsolidasyon
• Ters halo ve perilobüler patern

Respiratuvar Bronşiolit-İnterstisyel Akciğer Hastalığı

• Üst loblarda sentrilobüler buzlu cam nodülleri
• Sigara kullanımıyla ilişkilidir.

Alveoler Makrofaj Pnömonisi

• Diffüz interstisyel pnömoni spektrumundaki makrofaj baskın alveoler dolum paternini ifade eden bir terimdir.
• Diffüz veya yamalı buzlu cam opasitelerine amfizem eşlik edebilir.
• Sigara kullanımı sık bir ilişkidir.

Diğer Alveoler Dolum Paternleri

• Akut veya kronik eozinofilik pnömoni
• Pulmoner alveoler proteinozis
• Lipoid pnömoni

Kombine ve Sınıflandırılamayan Hastalık

• UIP ile pleuroparankimal fibroelastozis gibi mikst paternler sık görülebilir.
• Baskın patern belirlenemiyorsa veya güven düzeyi düşükse “sınıflandırılamayan interstisyel akciğer hastalığı” ifadesi kullanılabilir.

Tanısal Güven Düzeyi

• Yüksek güven: Yaklaşık ≥%90
• Geçici/orta güven: Yaklaşık %51–89
• Sınıflandırılamayan veya düşük güven: <%50

Bu yaklaşım BT, patoloji ve nihai multidisipliner tanı için ayrı ayrı kullanılabilir.

Radyoloji Raporlama Kuralları

• Önce paterni adlandırın.
• Olası tanıyı ve önemli ayırıcı tanıları ekleyin.
• Güven düzeyinizi belirtin.
• Hastalığın zaman içindeki değişimini ve patern evrimini yorumlayın.

Nonfibrotik Bronşiolosentrik Patern

• Diffüz sentrilobüler buzlu cam nodülleri
• Hava yolu merkezli dağılım
• Traksiyon bronşektazisi veya belirgin fibrozis yokluğu
• İnflamatuvar veya erken hipersensitivite pnömonisi tipi hastalık düşünülebilir.

Fibrotik Bronşiolosentrik Patern

• Üç dansite bulgusu:
• İnflame akciğere karşılık gelen artmış dansite
• Normal akciğer
• Hava hapsine karşılık gelen azalmış dansite
• Retikülasyon ve traksiyon bronşektazisi
• Özellikle alt loblarda dağınık kistler
• Bu morfoloji fibrotik bronşiolosentrik interstisyel pnömoni paterni olarak tanımlanabilir; bulgular destekliyorsa hipersensitivite pnömonisi ayrıca olası etiyoloji olarak belirtilir.

Yüksek Getirili Mesajlar

• “Hipersensitivite pnömonisi paterni” ifadesi yerine bronşiolosentrik patern ve tercih edilen etiyoloji ayrı yazılmalıdır.
• BT’de patern temelli düşünme yaklaşımın merkezindedir.
• Kesin etiketlerden çok açık terminoloji ve güven düzeyi önemlidir.
• Ortak çerçeve görüntüleme, patoloji ve tedavi planlamasının aynı dili kullanmasına yardımcı olur.