PI-RADS v2.1 Nasıl Kullanılır? Periferik ve Transizyon Zonuna Göre Yaklaşım

PI-RADS v2.1 Nasıl Kullanılır?

PI-RADS v2.1, prostat multiparametrik MR incelemesinde klinik olarak anlamlı prostat kanseri olasılığını 1'den 5'e kadar standartlaştıran bir değerlendirme sistemidir. En kritik kural şudur: periferik zonda dominant sekans DWI, transizyon zonunda dominant sekans T2 ağırlıklı görüntülemedir.

PI-RADS kategorisi yalnızca MR bulgularına dayanır. PSA, PSA dansitesi, dijital rektal muayene, aile öyküsü ve önceki biyopsi sonucu kategoriye eklenmez; ancak biyopsi ve hasta yönetimi kararında birlikte değerlendirilir.

Kategoriler ne anlama gelir?

PI-RADS, tek başına biyopsi kılavuzu değildir. Resmî doküman, PI-RADS 4–5 lezyonlarda biyopsinin düşünülmesini; PI-RADS 3'te ise klinik faktörlere göre karar verilmesini vurgular.

İncelemenin teknik kalitesini önce değerlendirin

Zayıf teknik kalite, yanlış kategori vermenin en önemli nedenlerinden biridir. Raporlamadan önce şu unsurları kontrol edin:

• T2 görüntülerde yeterli uzaysal çözünürlük
• DWI'da yüksek b-değer görüntüler ve güvenilir ADC haritası
• Rektal gaz kaynaklı geometrik distorsiyon
• Hareket artefaktı
• DCE zaman çözünürlüğü ve kontrast enjeksiyonu
• Biyopsi sonrası hemoraji

Bir sekans teknik olarak değerlendirilemiyorsa o sekans için “X” kullanılabilir. Özellikle periferik zon değerlendirmesinde DWI yetersizse mümkün olduğunda sekansın tekrarı düşünülmelidir.

1. Lezyonun zonunu belirleyin

Lezyonun hangi zondan kaynaklandığını belirlemek, kullanılacak ana sekansı seçtirdiği için sınıflamanın temel adımıdır.

• Periferik zon (PZ): DWI/ADC dominanttır.
• Transizyon zonu (TZ): T2 ağırlıklı görüntüleme dominanttır.
• Anterior fibromüsküler stroma veya santral zon komşuluğundaki lezyonlarda gerçek kökeni belirlemek zor olabilir.

Lezyon iki zonu birden tutuyorsa, merkezinin ve baskın bölümünün hangi zonda olduğu değerlendirilir. Prostat sektör haritasını kullanmak, biyopsi hedeflemesini ve takip karşılaştırmasını kolaylaştırır.

2. Periferik zonda DWI skorunu esas alın

Periferik zonda toplam kategori çoğunlukla DWI skorunu izler:

• DWI 1 → PI-RADS 1
• DWI 2 → PI-RADS 2
• DWI 3 → DCE negatifse PI-RADS 3, DCE pozitifse PI-RADS 4
• DWI 4 → PI-RADS 4
• DWI 5 → PI-RADS 5

DCE'nin kategoriye doğrudan etki ettiği ana senaryo, PZ'de DWI 3 lezyondur. DCE'nin pozitif olması için şüpheli odağa karşılık gelen fokal ve erken ya da komşu prostat dokusuyla eş zamanlı kontrastlanma gerekir. Diffüz kontrastlanma veya T2/DWI bulgusuyla eşleşmeyen kontrastlanma pozitif sayılmaz.

3. Transizyon zonunda T2 skorunu esas alın

Transizyon zonunda benign prostat hiperplazisi zemininde nodül ayrımı daha güçtür. T2 görünümü dominanttır:

• Tipik, tamamen kapsüllü BPH nodülü normal varyant kabul edilebilir.
• Çoğunlukla kapsüllü veya düzgün sınırlı atipik nodül T2 skoru 2 olabilir.
• Sınırları silik, heterojen alan T2 skoru 3 olabilir.
• Lentiküler veya non-sirkümskripte, homojen orta derecede hipointens odak T2 skoru 4–5 morfolojisine yaklaşır.

v2.1'de DWI, bazı TZ lezyonlarını yükseltebilir:

• T2 skoru 2 ve DWI skoru ≥4 → PI-RADS 3
• T2 skoru 3 ve DWI skoru 5 → PI-RADS 4
• T2 skoru 4 veya 5 ise genel kategori çoğunlukla aynı skoru izler

DCE, TZ toplam kategorisini belirleyen sekans değildir.

4. Boyut ve ekstraprostatik uzanımı değerlendirin

PI-RADS 4 ile 5 ayrımında en büyük boyut ve invaziv davranış önemlidir. Genel olarak 1,5 cm ve üzeri odak veya kesin ekstraprostatik uzanım/invaziv davranış PI-RADS 5'i destekler.

Boyutu, lezyonu en iyi gösteren sekans ve düzlemde ölçün. En azından aksiyel görüntüde en büyük çap raporlanmalıdır. Ekstraprostatik uzanım şüphesi varsa yalnızca kategori vermekle yetinmeyin; kapsül düzensizliği, nörovasküler demet tutulumu, seminal vezikül invazyonu ve komşu organ ilişkisini ayrıca yazın.

5. İndeks lezyonu belirleyin

PI-RADS v2.1, PI-RADS 3–5 kategorisinde en fazla dört şüpheli lezyonun sektör haritasında işaretlenmesini önerir. İndeks lezyon:

1. En yüksek PI-RADS kategorisindeki lezyondur.
2. Aynı kategoride birden fazla lezyon varsa ekstraprostatik uzanım gösteren lezyon önceliklidir.
3. Ekstraprostatik uzanım yoksa aynı en yüksek kategorideki en büyük lezyon indeks kabul edilir.

Bu kural, küçük fakat kapsül dışına uzanan bir lezyonun daha büyük intraprostatik lezyondan daha önemli olabileceğini hatırlatır.

Prostat hacmini raporlayın

Prostat hacmi her incelemede raporlanmalıdır. Elipsoid formül yaygın olarak kullanılır:

AP çap × kraniyokaudal çap × transvers çap × 0,52

Prostat hacmi, PSA dansitesinin hesaplanmasını sağlar. PSA dansitesi PI-RADS kategorisini değiştirmez; ancak özellikle PI-RADS 3 lezyonların klinik yönetiminde önemli olabilir.

Örnek vaka 1: Periferik zon DWI 3

Bulgular: Sol posterolateral periferik zonda 9 mm, ADC'de fokal düşük ve yüksek b-değer DWI'da fokal yüksek sinyalli lezyon; belirgin fakat çok güçlü olmayan difüzyon kısıtlanması. DCE'de odağa karşılık gelen erken fokal kontrastlanma.

• Dominant sekans: DWI
• DWI skoru: 3
• DCE: Pozitif
• Toplam kategori: PI-RADS 4

Örnek vaka 2: Transizyon zonu atipik nodül

Bulgular: Sağ anterior transizyon zonunda 12 mm, çoğunlukla kapsüllü homojen hafif hipointens nodül; DWI skoru 4.

• T2 skoru: 2
• DWI skoru: 4
• Toplam kategori: PI-RADS 3

Rapor örneği

Prostat hacmi 48 mL'dir. Sol orta gland posterolateral periferik zonda, sektör haritasında LM-PZpl yerleşimli, 11 mm çaplı fokal lezyon izlenmiştir. Lezyon ADC haritasında belirgin hipointens, yüksek b-değer DWI'da belirgin hiperintens olup DWI skoru 4'tür. DCE'de fokal erken kontrastlanma mevcuttur. Ekstraprostatik uzanım bulgusu saptanmamıştır. Lezyon genel PI-RADS v2.1 kategorisi 4'tür.

Sonuç:

Sol periferik zonda klinik olarak anlamlı prostat kanseri açısından yüksek şüpheli PI-RADS 4 lezyon. Klinik, PSA dansitesi ve biyopsi öyküsüyle birlikte üroloji değerlendirmesi önerilir.

Asistanların sık yaptığı hatalar

1. Her zon için aynı dominant sekansı kullanmak

PZ'de DWI, TZ'de T2 dominanttır.

2. DCE'yi her lezyonu yükselten bir sekans sanmak

DCE'nin kategoriye ana etkisi PZ'deki DWI 3 lezyondur.

3. BPH nodülünü otomatik olarak şüpheli kabul etmek

Tipik, tamamen kapsüllü BPH nodülleri çoğu zaman ayrıca puanlanmaz.

4. Kategoriyi PSA'ya göre değiştirmek

PSA ve PSA dansitesi yönetimi etkiler; MR kategorisini değil.

5. İndeks lezyonu yalnızca en büyük lezyon olarak seçmek

Daha yüksek kategori veya ekstraprostatik uzanım önceliklidir.

6. Raporun sonucuna lezyon yerini eksik taşımak

Sektör, seri/görüntü numarası ve boyut hedefli biyopsi için kritik olabilir.

İş istasyonu kontrol listesi

1. Teknik kalite yeterli mi; yetersiz sekans var mı?
2. Lezyonun gerçek zonunu belirledim mi?
3. PZ'de DWI, TZ'de T2'yi dominant kullandım mı?
4. DCE'yi yalnızca uygun senaryoda kategoriye etki ettirdim mi?
5. En büyük çapı ve sektör haritasındaki yerini yazdım mı?
6. Ekstraprostatik uzanım/seminal vezikül invazyonunu ayrıca değerlendirdim mi?
7. İndeks lezyonu doğru seçtim mi?
8. Prostat hacmini raporladım mı?

Sık sorulan sorular

PI-RADS 3 kanser demek midir?

Hayır. Klinik olarak anlamlı kanser olasılığının belirsiz olduğu gruptur. PSA dansitesi, yaş, risk öyküsü, önceki biyopsi ve yerel yaklaşım karar sürecine eklenir.

Kontrastsız prostat MR'da PI-RADS verilebilir mi?

Biparametrik MR yaklaşımları kullanılabilse de PI-RADS v2.1 teknik yeterlilik ve sekans eksikliğine ilişkin özel kurallar içerir. Kurum protokolü ve güncel kanıtlar doğrultusunda raporlanmalıdır.

PI-RADS toplam puanların aritmetik ortalaması mıdır?

Hayır. Zon bazlı dominant sekans ve belirli yükseltme kuralları kullanılır.

Kaynaklar

1. American College of Radiology. Prostate Imaging Reporting and Data System (PI-RADS). Kaynak (yeni sekmede açılır)
2. ACR, ESUR, AdMeTech Foundation. PI-RADS v2.1 (2019). Kaynak (yeni sekmede açılır)
3. Turkbey B, Rosenkrantz AB, Haider MA, et al. Prostate Imaging Reporting and Data System Version 2.1: 2019 Update of PI-RADS Version 2. Eur Urol. 2019;76(3):340–351.