Informe de RM cervical: plantilla para hallazgos normales y degenerativos

Informe normal completo de RM cervical

Este esquema presupone una RM cervical rutinaria sin contraste intravenoso. Indique las secuencias realmente adquiridas, el uso de contraste, la cobertura, la comparación y las limitaciones. La plantilla normal solo debe utilizarse después de revisar la anatomía correspondiente.

Nota clínica: Los hallazgos de RM deben interpretarse junto con la historia clínica y la exploración. Una RM cervical normal no excluye todas las causas de cervicalgia, radiculopatía o mielopatía.

Exploración: RM de columna cervical sin contraste intravenoso.

Técnica: Se obtuvieron imágenes multiplanares y multisecuencia de la columna cervical.

Comparación: [Fecha y exploración / No disponible].

Hallazgos: Se mantienen la alineación cervical y la altura de los cuerpos vertebrales. La señal medular ósea está dentro de los límites esperados. La unión craneocervical no presenta alteraciones. Se conservan la altura y la señal de los discos intervertebrales. No se identifica hernia discal focal ni estenosis significativa del canal raquídeo o de los forámenes neurales entre C2-C3 y C7-T1. La médula espinal cervical presenta calibre y señal normales. No se identifican alteraciones significativas en los tejidos blandos prevertebrales o paravertebrales.

Conclusión: RM de columna cervical sin alteraciones significativas.

Adapte «dentro de los límites esperados» y cada afirmación negativa al paciente, al campo de visión y a la calidad de imagen. Si el estudio es focal o tiene limitaciones técnicas, especifique qué estructuras pudieron evaluarse y cuáles no.

Secuencia de revisión sistemática

1. Confirmar el alcance y la numeración

Revise la indicación, la lateralidad si procede, el protocolo de contraste, las secuencias, el campo de visión, el movimiento y los estudios previos. Confirme que se incluyen la unión craneocervical y la cervicotorácica. Utilice un localizador fiable o una referencia de toda la columna disponible para numerar los niveles si hay anatomía transicional o no se visualiza por completo la unión cervicotorácica. Si la numeración es incierta, indíquelo en lugar de transmitir una precisión falsa.

2. Alineación, vértebras y médula ósea

Revise la relación craneocervical, la lordosis cervical, las traslaciones y la curvatura. Evalúe la altura de los cuerpos vertebrales, los platillos, los elementos posteriores y la médula ósea. Si hay escoliosis, listesis, fractura, sustitución focal de la médula ósea o cambios posquirúrgicos, describa el nivel y la extensión relevante.

3. Discos, canal y médula espinal

En cada nivel discal, describa el contorno del disco y cualquier complejo disco-osteofitario; después indique su efecto sobre el espacio subaracnoideo anterior, el canal raquídeo y la médula. Informe por separado del calibre y la señal medular. No denomine «estenosis» a una pequeña protrusión sin especificar el grado de estrechamiento y la estructura afectada.

4. Forámenes neurales y elementos posteriores

Evalúe los forámenes neurales derecho e izquierdo en cada nivel, incluida la hipertrofia uncovertebral y facetaria cuando esté presente. Si hay estrechamiento, especifique el lado y el grado. Revise las articulaciones facetarias, el ligamento amarillo y los tejidos posteriores incluidos en el campo de visión.

Esquema por niveles

Utilice las etiquetas de nivel solo después de confirmar el método de numeración. Un esquema breve ayuda a no omitir niveles; si todos son normales, no es necesario repetir la misma frase en cada uno.

C2-C3: Disco / canal / foramen derecho / foramen izquierdo.
C3-C4: Disco / canal / foramen derecho / foramen izquierdo.
C4-C5: Disco / canal / foramen derecho / foramen izquierdo.
C5-C6: Disco / canal / foramen derecho / foramen izquierdo.
C6-C7: Disco / canal / foramen derecho / foramen izquierdo.
C7-T1: Disco / canal / foramen derecho / foramen izquierdo.

En cada nivel anormal, indique la morfología, el lado, el grado de estrechamiento y la estructura neural afectada. Por ejemplo, «el osteofito uncovertebral izquierdo causa estrechamiento moderado del foramen neural izquierdo» aporta más información que «cambios degenerativos».

Ejemplo de redacción degenerativa

La degeneración es frecuente y debe describirse sin asumir que causa los síntomas. Separe la pérdida de altura o señal discal de sus efectos sobre el canal y los forámenes.

C5-C6: Leve pérdida de altura discal con un complejo disco-osteofitario de base amplia que estrecha levemente el canal raquídeo, sin deformidad ni alteración de señal medular. Los osteofitos uncovertebrales producen estrechamiento moderado del foramen neural derecho y leve del izquierdo.

Esta formulación especifica el nivel, la morfología y el efecto neural. Si hay aplanamiento medular, estenosis grave o alteración de señal, indíquelo directamente y refleje el hallazgo en la conclusión.

Caso didáctico ficticio

El siguiente caso es ficticio y tiene fines docentes; no es un texto reutilizable de un paciente. Un paciente con cervicalgia y parestesias en el brazo derecho presenta cambios degenerativos leves en varios niveles, más marcados en C5-C6. Las imágenes no muestran alteración de señal medular.

Exploración: RM de columna cervical sin contraste intravenoso.

Comparación: No disponible.

Hallazgos: Se mantiene la alineación cervical. La altura de los cuerpos vertebrales está conservada. Hay leve deshidratación discal en C4-C5 y C5-C6. En C4-C5, un pequeño complejo disco-osteofitario de base amplia estrecha levemente el espacio subaracnoideo anterior, sin contactar con la médula. En C5-C6, un complejo disco-osteofitario de base amplia estrecha levemente el canal y produce estrechamiento moderado del foramen neural derecho y leve del izquierdo. No se identifica deformidad ni señal medular anormal. El resto de los niveles cervicales no presenta estenosis significativa del canal ni de los forámenes. La unión craneocervical y los tejidos paravertebrales incluidos no muestran alteraciones.

Conclusión:
1. Espondilosis cervical leve, más marcada en C5-C6, con estrechamiento moderado del foramen neural derecho.
2. Sin compresión ni alteración de señal de la médula espinal.

La conclusión destaca el hallazgo principal y aborda la posible compresión neural sin afirmar que el hallazgo de imagen explique los síntomas.

Lista de verificación del informe

• Identificación correcta, exploración, protocolo de contraste y comparación
• Cobertura de las uniones cervical y cervicotorácica
• Numeración vertebral fiable y mención explícita de la incertidumbre, si procede
• Alineación, altura vertebral, médula ósea y platillos
• Morfología discal en todos los niveles
• Efecto sobre el canal y la médula en cada nivel anormal
• Evaluación separada de los forámenes derecho e izquierdo
• Calibre y señal de la médula espinal
• Elementos posteriores y tejidos blandos incluidos que sean relevantes
• Conclusión con el nivel más importante y su efecto neural

Errores de redacción y límites del protocolo

• Llamar normal al estudio pese a una degeneración leve: describa el hallazgo y sus efectos en vez de calificar todo el examen como normal.
• «Estrechamiento foraminal» sin lateralidad: especifique el nivel y el lado; gradúe la gravedad solo cuando las imágenes lo permitan.
• Dar por supuesta la numeración: la anatomía transicional o la cobertura limitada pueden cambiar las etiquetas. Indique el método de numeración o la limitación.
• Sobreinterpretar la señal medular: describa la señal y su localización; no atribuya por sí sola una causa a partir de un estudio rutinario sin contraste.
• Exclusiones que exceden el alcance: la RM cervical rutinaria no es un estudio vascular, de nervios periféricos ni de inestabilidad dinámica.
• Ignorar el protocolo de contraste: las preguntas sobre infección, tumor, enfermedad inflamatoria o cambios posquirúrgicos pueden requerir un protocolo específico. No use una plantilla rutinaria sin contraste como si hubiera resuelto todas esas preguntas.

Para la selección de pruebas, consulte los Criterios de adecuación del ACR® para cervicalgia o radiculopatía cervical (se abre en una pestaña nueva). La secuencia del informe también debe ajustarse a las normas locales para RM de columna y comunicación de hallazgos relevantes.

Como recursos relacionados para la región lumbar, consulte el informe normal de RM lumbar y las frases habituales para informar la RM lumbar. Estas páginas no sustituyen la numeración de los niveles cervicales ni la evaluación medular.

Referencias

• American College of Radiology. ACR–ASNR–SABI–SSR Practice Parameter for the Performance of MRI of the Adult Spine (se abre en una pestaña nueva).
• American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria®: Cervical Pain or Cervical Radiculopathy (se abre en una pestaña nueva), revisión de 2024.
• American College of Radiology. Practice Parameter for Communication of Diagnostic Imaging Findings (se abre en una pestaña nueva).

Este esquema educativo no sustituye la interpretación individual, el protocolo local vigente ni el juicio clínico.