Informe de ecografía pélvica: ejemplos transabdominales y transvaginales

El informe de ecografía pélvica debe mostrar no solo las medidas del útero y los ovarios, sino también qué estructuras se evaluaron y mediante qué abordaje. La ecografía transabdominal y la transvaginal ofrecen ventanas acústicas distintas. Indica si no se realizó un abordaje o no pudo visualizarse una estructura objetivo. Estos ejemplos corresponden a la pelvis adulta no obstétrica y no sustituyen un informe obstétrico.

Estructura completa editable

Estudio: Ecografía pélvica.
Indicación: [Dolor / sangrado anormal / masa / seguimiento / otra].
Contexto clínico: [Fecha de última regla, día del ciclo, estado menopáusico, embarazo o cirugía pertinentes, si se conocen].
Comparación: [Estudio y fecha / ninguna].

Técnica: [Transabdominal y/o transvaginal; transrectal/transperineal si procede]. [Estado vesical y limitaciones técnicas.]

Hallazgos:
Útero: [Presencia, orientación, tres dimensiones, miometrio y lesiones focales].
Endometrio: [Grosor AP de doble capa, aspecto, líquido intracavitario o lesión focal]. [Si hay líquido, medir por separado ambas capas].
Cuello uterino: [Hallazgos visibles].
Ovario derecho: [Visualización, tres dimensiones, parénquima y folículos/masa].
Ovario izquierdo: [Visualización, tres dimensiones, parénquima y folículos/masa].
Anexos y fondo de saco: [Masa, líquido libre].
Otros: [Hallazgos pertinentes a la indicación].

Conclusión:
1. [Respuesta directa a la pregunta clínica].
2. [Hallazgo relevante y limitación, si la hay].

Documentar el abordaje y el contexto clínico

La ecografía transabdominal ofrece una visión general de la pelvis. La vejiga debe estar llena cuando sea necesario para desplazar el intestino y crear una ventana acústica. Si la distensión excesiva dificulta la exploración, puede ser útil repetir las imágenes tras un vaciado parcial. Para la ecografía transvaginal se prefiere la vejiga vacía. El abordaje se selecciona según el consentimiento, las preferencias de la paciente, la pregunta clínica y la política local; si la vía transvaginal no es adecuada, puede valorarse otra opción conforme a la práctica local y la experiencia del operador.

Cuando sea pertinente, incluye fecha de última regla/día del ciclo, estado menopáusico, sangrado anormal, posibilidad de embarazo, cirugía previa y estudios de comparación. Mide el endometrio como doble capa en un plano sagital verdadero. Si hay líquido intracavitario, valora por separado las dos capas endometriales. El grosor endometrial varía durante el ciclo premenopáusico; no apliques un único umbral a todas las preguntas clínicas. Interpreta la medida junto con el sangrado, el estado menopáusico y el contexto clínico.

Indica si se visualiza cada ovario, sus tres dimensiones y aspecto; también el lado y origen de una masa anexial y la presencia de líquido libre. Añade Doppler según el hallazgo y la pregunta clínica; el flujo conservado por sí solo no excluye torsión. No uses «no visualizado» como sinónimo de «ausente».

Ejemplos completos ficticios

Los datos y las medidas de los ejemplos son ficticios.

Exploración transabdominal y transvaginal sin hallazgos significativos

Estudio: Ecografía pélvica transabdominal y transvaginal.
Indicación: Dolor pélvico cíclico leve en paciente de 34 años, día 7 del ciclo.
Comparación: Ninguna.

Técnica: Estudio transabdominal con vejiga llena, seguido de estudio transvaginal tras vaciarla. Calidad diagnóstica.

Hallazgos: Útero en anteversión de 7,6 × 3,9 × 4,2 cm. Miometrio homogéneo, sin masa focal. Endometrio de 6 mm medido como doble capa, de contorno liso y sin lesión focal. Cuello uterino visible sin hallazgos relevantes. Ovario derecho de 3,1 × 2,0 × 1,8 cm y ovario izquierdo de 2,8 × 1,9 × 1,7 cm; ambos muestran folículos fisiológicos y no contienen masas sólidas. Sin masa anexial ni líquido libre en el fondo de saco.

Conclusión: No se identifica una alteración estructural significativa en la ecografía pélvica.

Este ejemplo no establece 6 mm como límite normal universal; la medida se interpreta según el día del ciclo y la indicación.

Leiomioma intramural sin distorsión de la cavidad

Estudio: Ecografía pélvica transabdominal y transvaginal.
Indicación: Estudio de sangrado menstrual prolongado.
Contexto clínico: Premenopáusica; última regla el 2026-10-21.
Comparación: Ecografía del 2025-08-14.

Técnica: Estudio transabdominal con vejiga llena y transvaginal tras vaciarla. Exploración de calidad diagnóstica.

Hallazgos: Útero en anteversión de 8,4 × 4,6 × 5,1 cm. Lesión sólida intramural posterior de 2,6 cm, sin deformación de la cavidad endometrial; medía aproximadamente 2,4 cm en la exploración previa. Endometrio de 9 mm como doble capa, de aspecto liso y sin lesión intracavitaria focal. Cuello uterino sin hallazgos relevantes. Ambos ovarios con morfología conservada y sin masas. No hay líquido libre.

Conclusión: Leiomioma intramural posterior de 2,6 cm, sin deformación de la cavidad y sin cambios significativos de tamaño. Interpretar el endometrio según el patrón de sangrado y el momento del ciclo.

Exploración transabdominal limitada

Si no se realiza el estudio transvaginal, indica el motivo, los límites de la ventana transabdominal y las estructuras que no pudieron visualizarse. Por ejemplo: «Exploración transabdominal limitada por abundante gas intestinal. Valoración parcial del útero; no se visualizan los ovarios. No se identifica masa anexial, aunque la falta de visualización ovárica no excluye una lesión pequeña». Si la pregunta clínica sigue sin respuesta, recomienda una evaluación adicional adecuada.

Lista de verificación y errores frecuentes

• Se indican el abordaje transabdominal/transvaginal y las limitaciones.
• Se incluye el contexto pertinente del ciclo, menopausia y sangrado.
• Se mide el útero en tres dimensiones y el endometrio como doble capa en plano sagital.
• Se aborda la visualización y las medidas de ambos ovarios, los anexos y el fondo de saco.
• Un ovario no visualizado no se informa como normal ni ausente.
• No se generaliza un umbral único de grosor endometrial a todas las pacientes.
• Si una lesión anexial requiere O-RADS, se informa la exploración completa y se justifica la categoría con la guía correspondiente.

Para la clasificación de lesiones anexiales, consulta la guía O-RADS US v2022.

Referencias

• American College of Radiology, ACOG, AIUM, SPR y SRU. Practice Parameter for the Performance of Ultrasound of the Female Pelvis, revisado en 2024. Parámetro del ACR (PDF) (se abre en una pestaña nueva)
• American Institute of Ultrasound in Medicine. AIUM Practice Parameter for the Performance of Ultrasound of the Female Pelvis, 2024 Revision. J Ultrasound Med. 2024;43(11):E56–E64. doi:10.1002/jum.16556. PubMed (se abre en una pestaña nueva)

Nota clínica: Esta estructura educativa no sustituye la revisión independiente de las imágenes ni el juicio clínico. Adapta cada ejemplo a la paciente, al abordaje empleado y a la indicación.