Informes de radiografías de rodilla, muñeca y tobillo: ejemplos normales y de fractura

Describa primero el estudio que se ha realizado

Un informe útil de radiografía de una extremidad indica el lado y las proyecciones, compara estudios previos cuando están disponibles, describe la alineación y los huesos y articulaciones incluidos, y responde a la pregunta clínica. El número y el tipo de proyecciones varían según el centro y la indicación. Enumere las proyecciones obtenidas para que la plantilla no dé a entender que se realizó una que falta.

Los ejemplos siguientes son casos didácticos ficticios. Los campos entre corchetes de la estructura reutilizable son marcadores que se deben completar; no deben conservarse automáticamente como hallazgos.

Estructuras completas para informes normales

Radiografías de rodilla

Estudio: Radiografías de rodilla [derecha/izquierda], [número] proyecciones: [enumerar las proyecciones obtenidas].

Comparación: [Estudio previo y fecha / Ninguno disponible.]

Hallazgos: Se mantiene la alineación. No se identifica fractura aguda ni lesión ósea focal. Los espacios articulares están [conservados / describir por compartimento]. No se aprecia un derrame articular significativo en las proyecciones disponibles. Las partes blandas incluidas no presentan alteraciones relevantes.

Impresión: Sin alteración ósea aguda en la rodilla [derecha/izquierda].

Radiografías de muñeca

Estudio: Radiografías de muñeca [derecha/izquierda], [número] proyecciones: [enumerar las proyecciones obtenidas].

Comparación: [Estudio previo y fecha / Ninguno disponible.]

Hallazgos: Se mantiene la alineación del carpo. No se identifica fractura aguda ni luxación. Los espacios articulares están conservados. Las partes blandas incluidas no presentan alteraciones relevantes.

Impresión: Sin alteración ósea aguda en la muñeca [derecha/izquierda].

Radiografías de tobillo

Estudio: Radiografías de tobillo [derecho/izquierdo], [número] proyecciones: [enumerar las proyecciones obtenidas].

Comparación: [Estudio previo y fecha / Ninguno disponible.]

Hallazgos: Se mantienen la alineación del tobillo y la congruencia de la mortaja. No se identifica fractura aguda ni lesión ósea focal. No se aprecia un derrame articular significativo. Las partes blandas incluidas no presentan alteraciones relevantes.

Impresión: Sin alteración ósea aguda en el tobillo [derecho/izquierdo].

Conserve una afirmación negativa solo si la anatomía pertinente está incluida y puede evaluarse adecuadamente. Si el estudio se limita a dos proyecciones, está rotado, queda oculto por un dispositivo de inmovilización o no incluye el área de interés, indíquelo y limite la conclusión en consecuencia.

Ejemplos normales completos

Rodilla normal

Estudio: Radiografías de rodilla derecha, cuatro proyecciones (anteroposterior, lateral, túnel e incidencia axial rotuliana).

Comparación: Ninguna disponible.

Hallazgos: Se mantiene la alineación. Los espacios articulares están conservados. No se identifica fractura aguda ni lesión ósea focal. No se aprecia un derrame articular significativo.

Impresión: Sin alteración ósea aguda en la rodilla derecha.

Muñeca normal

Estudio: Radiografías de muñeca izquierda, tres proyecciones (posteroanterior, oblicua y lateral).

Comparación: Ninguna disponible.

Hallazgos: Se mantiene la alineación del carpo. No se identifica fractura aguda ni luxación. Los espacios articulares están conservados.

Impresión: Sin alteración ósea aguda en la muñeca izquierda.

Tobillo normal

Estudio: Radiografías de tobillo derecho, tres proyecciones (anteroposterior, mortaja y lateral).

Comparación: Ninguna disponible.

Hallazgos: Se mantienen la alineación del tobillo y la congruencia de la mortaja. No se identifica fractura aguda ni lesión ósea focal. No se aprecia un derrame articular significativo.

Impresión: Sin alteración ósea aguda en el tobillo derecho.

Lista de comprobación para describir fracturas

Describa los detalles visibles que sean pertinentes para la pregunta clínica:

• Localización y lado: hueso, segmento y lateralidad.
• Patrón: transversal, oblicuo, espiral, conminuto, impactado u otra morfología claramente visible.
• Extensión: extraarticular o intraarticular; indique la superficie articular afectada si es visible.
• Alineación: desplazamiento, angulación, traslación, rotación, acortamiento e impactación cuando sean pertinentes y puedan evaluarse con fiabilidad.
• Hallazgos asociados: alineación articular, luxación, fractura adicional, derrame y tumefacción de partes blandas cuando sean visibles.
• Comparación y limitaciones: indique si el hallazgo es nuevo, estable o difícil de caracterizar con las proyecciones disponibles.

No añada todos los descriptores a todas las fracturas. No infiera estabilidad, integridad ligamentosa ni una configuración exacta más allá de lo que muestran las proyecciones. Si las radiografías son negativas o equívocas, pero persiste la sospecha clínica, puede estar indicado otro estudio según la vía clínica pertinente; describa la limitación radiográfica sin afirmar que se excluye una lesión oculta.

Ejemplos ficticios de fractura

Rodilla: fractura del platillo tibial lateral

Caso: Un adulto ficticio acude tras una caída. Se dispone de cuatro proyecciones de rodilla. El ejemplo muestra un informe completo, incluida la extensión articular y el derrame.

Estudio: Radiografías de rodilla izquierda, cuatro proyecciones (anteroposterior, lateral, túnel e incidencia axial rotuliana).

Comparación: Ninguna disponible.

Hallazgos: Fractura con leve hundimiento del platillo tibial lateral, con una depresión de la superficie articular de aproximadamente 2 mm. Derrame articular moderado. No hay luxación.

Impresión: Fractura intraarticular con leve hundimiento del platillo tibial lateral, asociada a derrame articular moderado.

Indique una medida del hundimiento solo si puede evaluarse de forma fiable en las proyecciones obtenidas. El informe radiográfico no implica que se haya excluido el patrón completo de la fractura o una lesión de partes blandas.

Muñeca: fractura del radio distal

Caso: Un adulto ficticio cae sobre la mano extendida. Tres proyecciones estándar de muñeca muestran una fractura del radio distal.

Estudio: Radiografías de muñeca derecha, tres proyecciones (posteroanterior, oblicua y lateral).

Comparación: Ninguna disponible.

Hallazgos: Fractura transversal extraarticular de la metáfisis radial distal, con leve angulación dorsal y desplazamiento mínimo. Se mantiene la alineación radiocarpiana. No se identifica otra fractura.

Impresión: Fractura extraarticular del radio distal, con leve angulación y desplazamiento mínimo.

Si la fractura se extiende a la articulación, describa la extensión y el escalón o separación articular solo cuando sean visibles. Informe también de una fractura asociada de la estiloides cubital o de una alteración de la alineación de la articulación radiocubital distal, si existen.

Tobillo: fractura del peroné distal

Caso: Un adulto ficticio se tuerce el tobillo. Se obtiene la proyección de mortaja y se observa una fractura al nivel de la sindesmosis.

Estudio: Radiografías de tobillo izquierdo, tres proyecciones (anteroposterior, mortaja y lateral).

Comparación: Ninguna disponible.

Hallazgos: Fractura oblicua del peroné distal al nivel de la sindesmosis, con aproximadamente 2 mm de desplazamiento lateral. La mortaja del tobillo permanece congruente en estas proyecciones. No se identifica otra fractura aguda.

Impresión: Fractura transindesmal mínimamente desplazada del peroné distal. La mortaja del tobillo es congruente en las proyecciones obtenidas.

Describa la alineación de la mortaja tal como se visualiza; evite calificar la lesión de «estable» basándose en una serie rutinaria sin carga, salvo que se haya realizado la evaluación necesaria.

Estudios limitados o negativos

Dolor focal en la muñeca sin fractura visible

Estudio: Radiografías de muñeca derecha, tres proyecciones.

Comparación: Ninguna disponible.

Hallazgos: No se identifica fractura aguda ni luxación. Se mantiene la alineación del carpo.

Impresión: No se identifica alteración ósea aguda. Si persiste la sospecha clínica focal, puede considerarse otra prueba de imagen, ya que una fractura oculta puede no ser visible en las radiografías iniciales.

Esta redacción solo es adecuada cuando se conoce la historia clínica pertinente y la vía local contempla pruebas de seguimiento. Una radiografía negativa no excluye todas las fracturas ocultas.

Campo de visión incompleto

Si las imágenes no incluyen el área dolorosa o no fue posible obtener una proyección necesaria, indique la limitación concreta. Evite una impresión general de normalidad cuando el estudio no abarca la pregunta clínica.

Lista rápida de comprobación

• Verifique el lado, la identificación del paciente, la indicación y las proyecciones obtenidas.
• Revise primero la alineación y después cada hueso incluido de forma sistemática.
• Evalúe los espacios y superficies articulares y las articulaciones adyacentes incluidas.
• Busque fractura, luxación, lesión focal, derrame y alteraciones pertinentes de partes blandas.
• Compare con estudios previos cuando estén disponibles y diferencie hallazgos crónicos y agudos.
• En una fractura, describa localización, patrón, extensión articular, desplazamiento/angulación y alineación.
• Indique las limitaciones de calidad o cobertura y limite la impresión a lo que permiten las imágenes.

Errores frecuentes de redacción

«Sin fractura» puede ser demasiado general si una región está oculta o solo se ha incluido parcialmente. Reserve «alineación normal» para estudios que incluyan proyecciones y articulaciones suficientes. No afirme que «no hay derrame articular» si la proyección lateral de rodilla falta o no es diagnóstica. No indique que la mortaja está congruente si no se obtuvo esa proyección.

Separe lo observado de lo sospechado. Si una línea radiolúcida puede corresponder a un canal nutricio o a una fractura no desplazada, describa la incertidumbre y la opción pertinente de comparación o seguimiento. La radiografía es una exploración de proyección; un hundimiento articular sutil, una lesión trabecular y algunas fracturas ocultas pueden requerir otra modalidad cuando esté clínicamente indicado.

Referencias

• American College of Radiology, Society for Pediatric Radiology y Society of Skeletal Radiology. Practice Parameter for the Performance of Radiography of the Extremities, revisado en 2023 (se abre en una pestaña nueva).
• American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: Acute Trauma to the Knee (se abre en una pestaña nueva).
• American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: Acute Hand and Wrist Trauma (se abre en una pestaña nueva).
• American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: Acute Trauma to the Ankle (se abre en una pestaña nueva).

Nota clínica: Ejemplos educativos y ficticios. Adapte el informe a las imágenes, las proyecciones, la edad del paciente, la indicación y el protocolo local.